李静

    (济南军区烟台疗养院，264001)

    股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)的发病机制比较复杂，现代医学对其仍然没有系统完整的阐述。有研究发现：①由激素引起的ONFH中，黏附因子-1(VCAM-1)、氧自由基、内皮素-1(ET-1)、血管性血友病因子(von willebrand factor，vWF)、纤溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)、凝血酶调节素(TM)等影响血管内皮功能的内源性因子，引起脂肪代谢障碍的脂肪栓子和血小板栓子[1-3]，成骨细胞、骨细胞以及内皮细胞的凋亡等都在由激素引起的ONFH中起到关键作用[4-6]。②酒精引起的ONFH中，骨髓基质干细胞(bone marrow stromal cells，MSCs)受酒精诱导分化为脂肪细胞而使成骨细胞增生能力下降可能是引起ONFH的原因[7-8]。随着对发病机制的研究，ONFH可能与凝血机制的障碍、基因的易感性等有关，而其相应的临床治疗也有了一些新的进展。

    1 药物治疗新进展

    1.1 降脂药(他汀类药物) 脂质代谢紊乱是形成ONFH的原因之一：糖皮质激素通过体内脂肪动员和组织细胞对血液中脂肪的抑制而诱发高脂血症，同时其还能诱导骨髓干细胞向脂肪细胞分化，最终导致股骨头内脂肪栓塞和微血栓形成，骨组织缺血坏死。他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，能竞争性地抑制胆固醇生物合成限速酶，增加肝细胞低密度脂蛋白受体的表达和减少富含三酰甘油脂蛋白的合成和分泌，抑制抗磷脂抗体介导的血管内皮炎症前和凝血前特性。现代研究发现，他汀类药物还可以促进骨髓基质干细胞向成骨细胞转化、促进成骨作用、改善股骨头的血供，具有抗炎作用的同时纠正脂类代谢紊乱[9-11]。然而，Ajmal等[12]研究发现，大剂量使用激素的同时服用他汀类药物未能显著降低肾移植患者激素诱导的ONFH发病率。

    1.2 抗凝血药 抗凝血药：蚓激酶、血小板活化因子、低分子右旋糖酐、阿司匹林、藻酸双酯钠等。抗凝药物通过抑制血小板活化，纠正血液高凝低纤溶状态，以改善骨内微循环血栓形成、栓塞以及骨内高压和骨吸收等，从而预防治疗ONFH的发生和进展[13]。Jones等[14]认为脂肪代谢紊乱和凝溶紊乱共同组成激素性ONFH的发病机制，这使通过治疗脂肪代谢紊乱和凝溶紊乱预防ONFH成为可能。Glueck等[11]采用低分子肝素(依诺肝素60 mg/d，12周)治疗伴有高凝血、低纤溶状态的早期ONFH，2年后35例ONFH患者中的31例(89%)仍处于Ficat和Arlet的影像学1～2期 ......