钱敏

    心房颤动伴宽QRS波心电图的鉴别诊断

    钱敏

    心房颤动是临床上十分常见的心律失常，当心房颤动患者心电图出现宽QRS波群时，其合并室性期前收缩、室性心动过速还是室内差异性传导，在治疗原则上截然不同，因此其鉴别诊断有着重要的临床意义。

    房颤；宽QRS波；鉴别诊断

    心房颤动(简称房颤)是临床上十分常见的心律失常，一般人群中患病率1%～2%[1]，有随年龄显著增加的趋势，80岁以上人群患病率达7.5%[2]，由于可引起血栓栓塞、充血性心力衰竭，以及窦性心律突发房颤心室率很快时引起头昏、黑蒙或晕厥而受到临床重视[3]。当房颤患者心电图出现宽QRS波群时，其合并室性期前收缩(简称室早)、室性心动过速(简称室速)还是室内差异性传导(简称差传)，在治疗原则上截然不同，因此其鉴别诊断有着重要的临床意义。现将其鉴别方法做一综述。

    1 传统鉴别法

    根据联律间期、类代偿间期、长短周期、QRS形态及起始向量等多种方法可以鉴别。诸如：前心动周期长的多为差传，初始向量与其他室上性下传相同者多为差传、呈右束支阻滞图形者多为差传、宽QRS形态不一致时多为差传；宽QRS的联律间期相等时多为室早、宽QRS后可见代偿间歇者多为室早等。

    据文献报道[4-5]：传统方法对房颤伴室早诊断的特异性指标中最高的只有86.5%，分析其主要原因是部分室早的联律间期可不等，也可以出现在长间期之后；6%室早在Vl导联可呈右束支阻滞图形[6]；插入性室早无代偿间期等，使两者之间的鉴别较为困难。

    2 无人区电轴法

    当QRS波的额面心电轴位于-90°～±180°之间称无人区电轴。以Ⅰ、aVF两个导联的主波均向下作为目测标准。有学者报道[4-5]：无人区电轴诊断房颤合并室早特异性为100%，敏感性为26.6%。一般呈右束支阻滞图形的室早多起源于左心室，左束支阻滞图形的室早多起源于右心室。呈右束支阻滞图形的左室室早无人区电轴发生率比右室室早要高。刘亚宏一组观察资料中显示：无人区心电轴发生率为52.5%[7] ......