刘贝贝 宋会平 王志强

    股骨干骨折在临床中多见，骨折范围包括粗隆下2～5 cm至股骨髁上2～5 cm的骨干，常见于青壮年，多为高能量损伤，骨折断端有移位、成角倾向，容易伤及临近血管、神经等组织，术后内固定失败及不愈合率达8%～23%[1]，常伴有疼痛、功能缺失、畸形及其他一系列并发症[2]。由于股骨自身的解剖特点、功能特殊性、负重及高能量损伤等，股骨干骨折不愈合往往病情复杂，治疗棘手。由于新方法技术的不断涌现，解决这一难题有了更多的选择。本文就目前临床上治疗肥大型股骨干骨折不愈合的手术方式及主要进展做简要综述。

    1 骨折不愈合的定义及分类

    美国食品药品监督管理局(FDA)定义骨折不愈合为“损伤和骨折后至少9个月，并且没有进一步愈合倾向已有3个月”。根据影像学表现可把骨折不愈合分成两类[3]，包括肥大增生型和萎缩型。Weber[4]根据骨折端对锶85摄取差异，将肥大增生型骨折不愈合分为“象足”型、“马蹄”型及营养不良型三种。肥大型骨折不愈合分三种类型，骨折端血运良好，成骨活性强，但常因过度活动，刺激折端形成肥大骨痂，即“象足”型骨折不愈合；如果断端固定不牢靠，骨痂产生相对较少，表现为骨痂轻度肥大，即“马蹄”型骨折不愈合；由于骨折对位不良，骨折端虽然无萎缩吸收，但无骨痂及肥大，即营养不良型骨折不愈合。

    2 股骨干骨折不愈合的治疗

    骨折愈合需要坚强固定骨折端且骨折端具备良好的生物学环境，因此，临床治疗的目的即是为骨折端提供稳定的力学环境和良好的血运环境。同时，在骨骼重建过程中也需要多种细胞和生长因子共同参与。骨折端承受适当的力学刺激对骨折愈合极为关键，是内固定和外固定技术的核心环节。根据Wolf法则，骨折端加压可以促进骨折愈合，Mavcic等[5]研究认为100～2 000微应力是骨折断端最佳应力值。机械应力通过改变间质细胞的电化学环境，从而改变间质细胞功能，由此刺激成骨细胞分化[6]，促进毛细血管的生长和组织血管化，从而调节成骨细胞活性[7]，加速骨折愈合。

    肥大型股骨干骨折不愈合治疗缺乏统一的标准，目前主流治疗方法包括髓内钉动力化、Ilizarov骨搬移技术、更换髓内钉、附加钢板以及植骨术，另外可辅助物理疗法。技术关键在于骨折端可靠复位、充分植骨、保护血运，兼顾力学、生物学、解剖学多种因素。

    2.1 髓内钉动力化 髓内钉动力化多应用于骨折不愈合的首次治疗，尤其适用于折端对线良好或可进行手法矫正的骨折不愈合。因为静力钉的应力遮挡，阻止了轴向应力，导致骨折不愈合 ......