国外农村医疗保险制度及对我国的启示(1)
中图分类号：R19 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2007)07-0314-03
20世纪80年代以来，随着中国农村由集体经营向家庭承包经营转变，曾经起过积极作用的合作医疗也纷纷开始解体。2003年以前，我国农村有90%的人口没有任何形式的医疗保险，由于个人直接支付医疗费用和农民收入水平增长缓慢，许多家庭支付不起高额医疗费用而放弃了必需的医疗服务。“小病扛，大病拖”成了农民无奈的选择，农民因病致贫和因病返贫现象增加，成为困扰农民生活的一大难题。 2002年10月，党中央、国务院明确指出:要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，并争取在2010年覆盖全体农村居民。从2003年开始，我国展开了新型农村合作医疗的试点工作。本文选择了几个有代表性国家的农村医疗保险进行介绍[1]，以期为我国农村医疗保险制度的建设提供借鉴。
1 国外农村医疗保险制度简介
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1.1 日本农村的“国民健康保险”制度
从20世纪60年代起，日本建立了覆盖全体国民的医疗保险制度，凡年满20岁的日本国民，都要加入医疗保险体系，这是一种强制性的保险制度，日本的医疗保险体系由“雇员健康保险”和“国民健康保险”两大支柱构成。前者的主要对象是打工者，是指拥有5人以上的企事业的雇员及其家属。后者的服务对象比较广泛，包括农民、个体经营者、无业者、不能享受“雇员健康保险”的退休人员以及这些人员的家属。日本“国民健康保险”的医疗保险基金的主要来源是被保险人交纳的保险费以及国家和地方政府的财政补助和保险费在资本市场的投资收益，保险费根据每个被保险人的标准年收入的百分比交纳，每年核定一次。日本“国民健康保险”的支付水平较高。日本医疗保险给付的主要是医疗费用，“国民健康保险”的保险是以家庭为单位，其给付范围包括：诊疗费及特定诊疗费的70%，高额诊疗费、助产费、丧葬费、育儿补助等。
日本“国民健康保险”有以下特点： (1)法制健全。日本的“国民健康保险”在整个管理经营监督过程的每个环节都有法律的制约，法律制约的效应远大于权力制约效应，保证了机构运行畅通无阻。(2)管理层次清晰。日本国民健康保险的管理机构职责划分明确，层次清晰，由指挥中心、行政执行机构、业务执行机构、协调机关等部门负责督导和执行，各机构配合默契，使复杂的医疗保险体系运行有序。(3)监督机构健全 。审查机构是一种自下而上、具有反馈性质的审查机构，使运行过程的监督能及时纠正偏差，避免失误进入下一次循环。为了避免失控，审查官及审查委员会被赋予绝对独立的职权，受法律保护。审查委员会是由同属的被保险人代表及企业主代表、有经验有资历的委员组成(三方制)，各自代表一方利益，避免出现监督过程的利益偏向。(4)“国民健康保险”与“雇员健康保险”之间相互独立，且具有排他性。日本“国民健康保险”与“雇员健康保险”之间的保险收入构成是不同的，保险费在他们的财源中所占的比重也有较大的不同。政府对国民健康保险的投入比较大，占医疗保险费用总支出的32%～52%。
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日本农业人员医疗保险的问题：“国民健康保险”由于加入者以非工资性居民为主，被保险者的收人低，老龄化率较高，与其他医疗保险制度相比财政基础薄弱。20世纪80年代以后医疗费用居高不下，随着医疗费总额的上升，给国家财政造成一定压力。同时保险费率不断提高，导致被保险者负担增加，医疗保险金的收交率逐年下降，2000年全国平均收交率为93.85% 。
1.2 韩国的农村医疗保险
韩国总人口4 820万(2005年)，农村人口占8%(约386万)，人均产值12 646美元(2004年)。韩国于1989年完成实现全民医疗保险制度，医疗保险的覆盖率达全体居民的90%，其余10%的居民为生活贫困线以下者，由政府提供其他形式的医疗费用救济。1963年，韩国颁布了第一部《医疗保险法》，但由于当时国家经济状况较困难，只能实行自愿性保险，参保人数不多。从20世纪70年代后期起，由于经济的快速发展，韩国开始实行强制性保险。以农民为主要对象的医疗保险于1981年首先在三个地区试点，次年又增加了三个试点地区，均是强制性的。1988年扩大到全体农业人员，1998年开始在全国农村强制实施。韩国农村居民医疗保险经费来自三个方面，即政府补贴、个人交纳保险和就医时个人自付一部分。具体办法是：居民按户每月向保险组织交纳保险金，保险金额由他们所属的不同等级而定，家庭和政府各负担50%，作为医疗保险基金，就医时的居民自付形式有三种：第一种形式是门诊自付，即居民在诊所门诊自付医药费的30%，如到一般医院门诊部则自付50%，到综合性医院需自付55%；第二种形式是“起付款”，居民每看一次病必须自己支付4美元的挂号费；第三种是住院费用限制，即不管什么住院病人，一年内住院不得超过180天，超过部分必须自己负担医疗费用。韩国农村医疗保险的管理与城市一样，采用社会团体管理形式，称作保险社团，全国共有农村医疗保险社团156个，在行政管理和资金上都是独立的，每个社团都有自己的管理机构，自主经营。韩国政府于1989年制定了初级医疗服务制度，规定居民就医时必须首先到初级医疗服务机构(如公共卫生中心或私人诊所)，经初级医疗机构医生的介绍才能到医院就诊。
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韩国农村医疗制度存在的问题：韩国农村医疗保险的实施是按区具体实施的，由于区域划分较小，医疗费用的统筹范围有限，风险性较大。在医疗服务提供和利用方面，政府试图使更多的居民充分利用初级医疗机构(诊所)，但是由于现有的初级医疗机构和上级医疗机构医院之间的医疗服务水平和技术等方面的差距较大，居民宁可多花钱去医院也不愿去诊所诊治，造成初级医疗机构的使用率不足[1]。
1.3 巴西农村的医疗保障制度：“家庭健康计划”
巴西“家庭健康计划”的主要内容：该计划由联邦政府于1994年建立，是一种关注家庭和社区的农村初级卫生保健制度。具体执行计划的是一个个家庭健康小组，小组至少由1名全科医生、1名护士、1名助理护士和4～ 6名社区健康代理组成。家庭健康小组一般要为600～1 000个家庭服务，目前在巴西有10 025个这样的小组在工作。截至2002年底，该项计划已覆盖巴西50%以上的农村人口。“家庭健康计划” 所需资金来自联邦和各州的专项资金支持。1999年，除社区健康代理外，每个小组可获得联邦政府28 000雷亚尔(巴西货币单位，1雷亚尔约为2. 72元人民币)的资金支持。1999年后，包括健康代理在内的整个小组平均每年可得到54 000雷亚尔。对新成立的家庭健康小组，政府给予1 000雷亚尔的启动资金。小组中的医生及护士的工资均是城市公立医院同类人员工资的2倍左右。“家庭健康计划”实施后，巴西农民在医疗服务方面的可及性明显很高，几乎达到90%以上。
巴西农村医疗保健计划的特点：政府重视农村卫生服务体系建设，设立专项经费资助农村医疗保健计划。巴西联邦政府非常重视农村医疗保障问题，除实行全民统一的医疗健康制度外，还针对农村专门设立“家庭健康计划”，并由联邦和州政府统一实施与监管，保证了该计划的平稳推进；在制度设计上注重对医疗服务者的激励。巴西联邦为确保上述计划的顺利实施，设立专项经费对其进行支持。在为从事农村卫生保健服务者提供启动资金及生活补助的同时，还按服务量进行奖励。联邦政府确保农村医务工作者可获得不低于城市同类人员2倍的工资，这在相当程度上激发了他们在农村开展医疗服务的积极性[2]。
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20世纪80年代以来，随着中国农村由集体经营向家庭承包经营转变，曾经起过积极作用的合作医疗也纷纷开始解体。2003年以前，我国农村有90%的人口没有任何形式的医疗保险，由于个人直接支付医疗费用和农民收入水平增长缓慢，许多家庭支付不起高额医疗费用而放弃了必需的医疗服务。“小病扛，大病拖”成了农民无奈的选择，农民因病致贫和因病返贫现象增加，成为困扰农民生活的一大难题。 2002年10月，党中央、国务院明确指出:要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，并争取在2010年覆盖全体农村居民。从2003年开始，我国展开了新型农村合作医疗的试点工作。本文选择了几个有代表性国家的农村医疗保险进行介绍[1]，以期为我国农村医疗保险制度的建设提供借鉴。
1 国外农村医疗保险制度简介
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1.1 日本农村的“国民健康保险”制度
从20世纪60年代起，日本建立了覆盖全体国民的医疗保险制度，凡年满20岁的日本国民，都要加入医疗保险体系，这是一种强制性的保险制度，日本的医疗保险体系由“雇员健康保险”和“国民健康保险”两大支柱构成。前者的主要对象是打工者，是指拥有5人以上的企事业的雇员及其家属。后者的服务对象比较广泛，包括农民、个体经营者、无业者、不能享受“雇员健康保险”的退休人员以及这些人员的家属。日本“国民健康保险”的医疗保险基金的主要来源是被保险人交纳的保险费以及国家和地方政府的财政补助和保险费在资本市场的投资收益，保险费根据每个被保险人的标准年收入的百分比交纳，每年核定一次。日本“国民健康保险”的支付水平较高。日本医疗保险给付的主要是医疗费用，“国民健康保险”的保险是以家庭为单位，其给付范围包括：诊疗费及特定诊疗费的70%，高额诊疗费、助产费、丧葬费、育儿补助等。
日本“国民健康保险”有以下特点： (1)法制健全。日本的“国民健康保险”在整个管理经营监督过程的每个环节都有法律的制约，法律制约的效应远大于权力制约效应，保证了机构运行畅通无阻。(2)管理层次清晰。日本国民健康保险的管理机构职责划分明确，层次清晰，由指挥中心、行政执行机构、业务执行机构、协调机关等部门负责督导和执行，各机构配合默契，使复杂的医疗保险体系运行有序。(3)监督机构健全 。审查机构是一种自下而上、具有反馈性质的审查机构，使运行过程的监督能及时纠正偏差，避免失误进入下一次循环。为了避免失控，审查官及审查委员会被赋予绝对独立的职权，受法律保护。审查委员会是由同属的被保险人代表及企业主代表、有经验有资历的委员组成(三方制)，各自代表一方利益，避免出现监督过程的利益偏向。(4)“国民健康保险”与“雇员健康保险”之间相互独立，且具有排他性。日本“国民健康保险”与“雇员健康保险”之间的保险收入构成是不同的，保险费在他们的财源中所占的比重也有较大的不同。政府对国民健康保险的投入比较大，占医疗保险费用总支出的32%～52%。
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日本农业人员医疗保险的问题：“国民健康保险”由于加入者以非工资性居民为主，被保险者的收人低，老龄化率较高，与其他医疗保险制度相比财政基础薄弱。20世纪80年代以后医疗费用居高不下，随着医疗费总额的上升，给国家财政造成一定压力。同时保险费率不断提高，导致被保险者负担增加，医疗保险金的收交率逐年下降，2000年全国平均收交率为93.85% 。
1.2 韩国的农村医疗保险
韩国总人口4 820万(2005年)，农村人口占8%(约386万)，人均产值12 646美元(2004年)。韩国于1989年完成实现全民医疗保险制度，医疗保险的覆盖率达全体居民的90%，其余10%的居民为生活贫困线以下者，由政府提供其他形式的医疗费用救济。1963年，韩国颁布了第一部《医疗保险法》，但由于当时国家经济状况较困难，只能实行自愿性保险，参保人数不多。从20世纪70年代后期起，由于经济的快速发展，韩国开始实行强制性保险。以农民为主要对象的医疗保险于1981年首先在三个地区试点，次年又增加了三个试点地区，均是强制性的。1988年扩大到全体农业人员，1998年开始在全国农村强制实施。韩国农村居民医疗保险经费来自三个方面，即政府补贴、个人交纳保险和就医时个人自付一部分。具体办法是：居民按户每月向保险组织交纳保险金，保险金额由他们所属的不同等级而定，家庭和政府各负担50%，作为医疗保险基金，就医时的居民自付形式有三种：第一种形式是门诊自付，即居民在诊所门诊自付医药费的30%，如到一般医院门诊部则自付50%，到综合性医院需自付55%；第二种形式是“起付款”，居民每看一次病必须自己支付4美元的挂号费；第三种是住院费用限制，即不管什么住院病人，一年内住院不得超过180天，超过部分必须自己负担医疗费用。韩国农村医疗保险的管理与城市一样，采用社会团体管理形式，称作保险社团，全国共有农村医疗保险社团156个，在行政管理和资金上都是独立的，每个社团都有自己的管理机构，自主经营。韩国政府于1989年制定了初级医疗服务制度，规定居民就医时必须首先到初级医疗服务机构(如公共卫生中心或私人诊所)，经初级医疗机构医生的介绍才能到医院就诊。
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韩国农村医疗制度存在的问题：韩国农村医疗保险的实施是按区具体实施的，由于区域划分较小，医疗费用的统筹范围有限，风险性较大。在医疗服务提供和利用方面，政府试图使更多的居民充分利用初级医疗机构(诊所)，但是由于现有的初级医疗机构和上级医疗机构医院之间的医疗服务水平和技术等方面的差距较大，居民宁可多花钱去医院也不愿去诊所诊治，造成初级医疗机构的使用率不足[1]。
1.3 巴西农村的医疗保障制度：“家庭健康计划”
巴西“家庭健康计划”的主要内容：该计划由联邦政府于1994年建立，是一种关注家庭和社区的农村初级卫生保健制度。具体执行计划的是一个个家庭健康小组，小组至少由1名全科医生、1名护士、1名助理护士和4～ 6名社区健康代理组成。家庭健康小组一般要为600～1 000个家庭服务，目前在巴西有10 025个这样的小组在工作。截至2002年底，该项计划已覆盖巴西50%以上的农村人口。“家庭健康计划” 所需资金来自联邦和各州的专项资金支持。1999年，除社区健康代理外，每个小组可获得联邦政府28 000雷亚尔(巴西货币单位，1雷亚尔约为2. 72元人民币)的资金支持。1999年后，包括健康代理在内的整个小组平均每年可得到54 000雷亚尔。对新成立的家庭健康小组，政府给予1 000雷亚尔的启动资金。小组中的医生及护士的工资均是城市公立医院同类人员工资的2倍左右。“家庭健康计划”实施后，巴西农民在医疗服务方面的可及性明显很高，几乎达到90%以上。
巴西农村医疗保健计划的特点：政府重视农村卫生服务体系建设，设立专项经费资助农村医疗保健计划。巴西联邦政府非常重视农村医疗保障问题，除实行全民统一的医疗健康制度外，还针对农村专门设立“家庭健康计划”，并由联邦和州政府统一实施与监管，保证了该计划的平稳推进；在制度设计上注重对医疗服务者的激励。巴西联邦为确保上述计划的顺利实施，设立专项经费对其进行支持。在为从事农村卫生保健服务者提供启动资金及生活补助的同时，还按服务量进行奖励。联邦政府确保农村医务工作者可获得不低于城市同类人员2倍的工资，这在相当程度上激发了他们在农村开展医疗服务的积极性[2]。
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