围手术期抗菌药物预防应用分析
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摘要 目的：通过对100例围手术期抗菌药物预防应用的分析，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，针对目前临床抗菌药物预防应用的误区，提出合理的使用方案。方法：采用回顾性研究方法，对2007年7月归档病史随机抽取100份进行全面分析。结果：在100例围手术期患者中，将抗菌药物带入手术室的只占51%。带入手术室的抗菌药物涉及6大类，主要是头孢菌素类和克林霉素。术后抗菌药物使用超过72h者80%，无一例24h内停药。围手术期抗菌药物预防性应用存在盲目性，药物的使用时间、选药、使用方法、疗程等均存在不规范情况。结论：围手术期抗菌药物应用管理是一个复杂、艰巨的工作，应进一步加强对抗菌药物的监管。
关键词 围手术期 抗菌药物 合理应用 监管
中图分类号：R978
文献标识码：B
文章编号：1006-1533(2009)09-0404-03
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感染是最常见的术后并发症，正确预防性应用抗菌药物有助于减少该并发症的发生。但目前在围手术期，抗菌药物不规范预防应用现象相当普遍。手术医生精于手术，疏于用药，具体表现在缺乏对抗菌药物在围手术期预防感染的基础理论，不熟悉手术部位感染的病原菌特点和耐药情况，对抗菌药物药效学和药代动力学特点了解较少。药物的使用时间、药物选择、给药方案存在盲目性，增加了术后感染的风险及药物不良反应的发生率，加速了细菌耐药性的发生。为加强对围手术期抗菌药物预防性应用的监管，本文对上海市利群医院围手术期病例用药进行回顾性分析。
1 资料和方法
1.1 资料来源
2007年7月归档病史750份，涉及手术病史230份，按出院日期随机抽取100份进行分析。100例围手术期抗菌药物使用患者中，男性59例，女性41例。年龄最小的11岁，最大的82岁，平均年龄48.6±5岁。60岁者以上占31%。
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1.2 手术预防用药评价标准
用药评价标准参照《抗菌药物临床应用指导原则》及《上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则(试行)》(简称《实施细则》)。
2 结果
2.1 抗菌药物术前使用时间(带入手术室)
围手术期抗菌药物的应用要求在术前0.5～2h内使用，目的是使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。100例病例中，抗菌药物带人手术室的有51例，其中局部用药6例。未带人手术室的有49例，其中术前已有感染并在使用抗菌药物的有14例。
2.2 围手术期带入手术室的抗菌药物品种
带人手术室的药物涉及6大类抗菌药物。主要集中在β-内酰胺类药物，包括第二、三代头孢菌素及β-内酰胺类抗菌药+酶抑制剂。《抗菌药物临床应用实施细则》规定围手术期预防葡萄球菌、链球菌感染应用抗菌药物为头孢菌素，对头孢菌素过敏者可选用克林霉素。51例中，除去局部用药的6例及术前已在使用，手术当天也带人手术室的1例，还有44例。44例中有5例使用了克林霉素(病程中未记录头孢菌素过敏)，22例使用头孢呋新钠，11例使用头孢哌酮舒巴坦，使用依替米星、青霉素钠、头孢他啶、头孢三嗪、阿奇霉素和左氧氟沙星各1例。
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2.3 术后抗菌药物使用
100例围手术手术期病例在术后均使用了抗菌药物。其中术后单药使用55例，联合用药45例。联合用药涉及了除眼科外的全部手术科室。
2.4 术后抗菌药物使用疗程
抗菌药物实施细则对围手术期预防用药的时间有明确要求，对不同切口手术分别制定了24～72h的用药疗程。100例手术病例中，80%疗程超过72h，其中无一例24h内停药，10d以上疗程的占18%。
2.5 抗菌药物给药次数
抗菌药物的疗效跟药物与细菌的接触时间、最低抑菌浓度、最低杀菌浓度及曲线下面积有关。要达到抑制细菌生长的目的，应根据药效学和药代动力学特点设计给药次数。100例手术病例中，按照药效学、药代动力学设计给药次数，有效用药的为90例次。给药次数不规范者有66例次。围手术期抗菌药物给药次数不合理情况统计如下：不合理给药率，β-内酰胺类中占23%；氨基糖苷类中占33%；林可霉素类中占58%；硝基咪唑类中占100%。
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3 讨论
围手术期抗菌药物的应用主要是预防手术过程中的误操作，环境、器械、水的影响以及患者自身的免疫力、失血等因素导致的感染。因此，术前药物的使用时间、药物品种选择、给药次数、疗程是非常重要的。
3.1 药物的使用时间
预防性应用抗菌药物的使用时间极为关键，根据《抗菌药物临床应用指导原则》，应于手术前0.5～2h内给药，以保证在皮肤(黏膜)切开前，即发生细菌污染之前，血清及组织中的药物已达到有效浓度(>MIC50)。手术时间超过3h或失血量大于1500mL时，术中追加一剂(t1/2长或PAE长的药物不必追加，如头孢曲松)，须保证抗菌药物的有效浓度能覆盖整个手术过程及术后4h(污染菌繁殖所需时间)。
3.2 抗菌药物的选择
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我院围手术期带人手术室的抗菌药物涉及6大类药物。其中存在不合理用药现象。预防性应用主要是针对手术部位的感染。根据手术部位、切口类别以及患者的生理、病理情况，考虑可能的致病菌而定。原则上应选择安全有效、杀菌剂、窄谱或相对广谱、易给药、价格较低的抗菌药物。卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》和《上海市抗菌药物临床应用实施细则》推荐预防葡萄球菌及链球菌感染的药物均为头孢菌素类药物。当MRSA所致的SSI流行时可选用万古霉素(不轻易使用)，对β-内酰胺类药物过敏的可选用克林霉素。心血管、头、颈、胸、腹壁、四肢软组织手术和骨科手术的主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素；进入腹腔、盆腔等空腔脏器的手术的主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，可选用第二代头孢菌素；复杂、易引起感染的大手术可选用第三代头孢菌素；接受器官移植的患者可选用第四代头孢菌素；涉及下消化道、阴道及经口咽部黏膜的手术通常有厌氧菌污染，可在头孢菌素的基础上合用硝基咪唑类药物。肝、胆系统手术可选用在肝、胆组织中浓度高的头孢菌素或加酶的头孢菌素(头孢三嗪、头孢哌酮/舒巴坦)。喹诺酮类药物的耐药率已超过50%，可用于泌尿外科手术。
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3.3 抗菌药物联合使用
此次调查中，联合用药有45例。两药联用的情况较多，尤其是甲硝唑与其它抗菌药物联合应用。有些医生对抗菌药物的作用机制了解不够，在联合用药中出现多例β-内酰胺类药物和克林霉素等合用的情况，前者为杀菌剂，后者为快速抑菌剂，合用有拮抗作用。必须合用时，建议输注时间方面应科学安排。不合理的联用不仅造成药品资源浪费，而且增加不良反应的发生率和产生耐药可能性。
3.4 疗程
本次调查的100例手术病例中，80%使用抗菌药72h以上，其中无一例24h内停药，10d以上疗程占18%，疗程明显延长，显得欠合理。用药旨在预防，为控制耐药性和不良反应，疗程应该尽量短，对清洁手术，术前一剂即可，必要时不超过24h(如甲状腺切除)，清洁一污染手术可使用48h，只有高危因素者可适当延长为72h。
3.5 抗菌药物给药频次
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此次调查中，100例手术病例根据药效学、药动学设计给药次数，有效用药为90例次，给药频次不规范的有66例次，如一些患者使用β-内酰胺类抗生素一日1次给药，此类药物具时间依赖性特点，元首次接触效应，当浓度低于MIC时细菌很快生长，达到MIC时可有效杀灭细菌，因此这类药物的临床药效关键在于延长有效浓度时间，应一日多次给药。另外有个别患者使用了氨基糖苷类一日多次给药，此类药物有浓度依赖性，具有首次接触效应和较长的抗菌后效应，故一日1次给药可提高疗效，又可降低肾、耳毒性。目前氨基糖苷类抗菌药物主要用于敏感菌所致严重全身感染，不适宜用于预防给药。
4 结论
预防性使用抗菌药物还存在不合理的现象。为了合理使用抗菌药物，笔者根据门诊药房与病区药房多年工作经验提出合理化建议和措施：鉴于术前用药的时间控制要求，建议术前用药选择安全性大、药物相互作用小、能快速静脉注射和滴注的药物，如头孢呋辛钠、头孢西丁钠，术前1h内使用，溶媒采用小容量，一般以100mL为宜，30min内可输注完毕。急诊手术可选择头孢曲松静脉推注以节省时间。对β-内酰胺类抗生素，药物过敏只能选择克林霉素时，由于其静脉滴注时间为磷酸盐20mg/min，盐酸盐10mg/min，同时因其具神经肌肉阻滞作用，可能与麻醉药发生相互作用，建议在病区输注，术前2h使用。对于眼科手术不开通静脉通路时可采用口服或肌注的给药方法，术前2h使用。可实施危重患者合理用药的全程监控，尤其是对治疗窗窄、治疗指数低的药物(如氨基糖苷类)进行治疗监测，药师应经常下病房，建立患者药历，协助医师制订最佳给药方案。, 百拇医药(管黎群 李碧兰)