社区冠心病的规范化治疗(1)
中图分类号：R654.2 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)02-0007-04
冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是现今威胁人类健康最主要的疾病之一，发病率和死亡率均居慢性非传染性疾病谱的前列，其防治是全世界共同面临的重大问题。随着社会经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，我国冠心病的发病率也呈逐年快速增加趋势，而我国冠心病知晓率低、治疗率低、控制率低的现状则更令人担忧。随着医学模式逐渐从单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，冠心病等慢性心血管疾病在治疗措施方面的重心已逐渐转移到疾病的社区防治和管理上来，从疾病本身、社会、心理等多个角度加强对疾病的干预。
近年来，国际上在治疗学上把冠心病分成不稳定性和稳定性两大部分。其中不稳定性冠心病也就是急性冠脉综合症(ACS)，包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，这部分疾病需要到上级医院接受综合性治疗，包括药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或外科冠脉旁路移植术(CABG)等。而稳定性冠心病患者，除稳定型心绞痛以外，还包括在综合性治疗后病情趋于稳定的ACS。这部分疾病处于一种相对的稳定状态，也是一种慢性的、长期的疾病状态，需要长期的规范化的治疗来稳定病情、改善预后。因此，社区冠心病管理工作的重心主要集中在稳定性冠心病的规范化防治上。
, 百拇医药
冠心病是多重危险因素综合作用的结果，既包括不可改变的因素如年龄和性别，也包括可以改变的因素如血脂异常、高血压、糖尿病和吸烟等。我国心血管疾病的主要危险因素：第一是高血压、第二是吸烟，第三是高胆固醇血症。因此，冠心病是在多重危险因素长期作用下导致的慢性非传染性疾病，只有建立综合防治网络才能降低冠心病的患病率和死亡率。对于慢性稳定型心绞痛的患者以及经过适当治疗已出院的病情稳定的ACS患者，应进行科学合理的二级预防，以降低心肌梗死、心力衰竭以及心脏性死亡等主要不良心血管事件的危险性，并改善患者生活质量。冠心病患者的二级预防措施包括非药物干预(即治疗性生活方式改善)、药物治疗以及心血管危险因素的综合防控，这些措施相结合有助于最大程度改善冠心病患者的预后。
1 非药物干预
1.1 患者教育
有效的健康教育可以使患者全身心参与治疗和预防，并减轻对病情的担心与焦虑。教育能协调患者理解其治疗方案，更好地依从治疗方案和控制危险因素，从而改善和提高患者的生活质量，降低死亡率。
, 百拇医药
1.2 膳食指导
冠心病患者的膳食管理原则为：1)控制能量摄入：能量供给量不应超过需要量，应根据患者的体力活动种类、体重指数(BMI)和相应的标准能量需要量来确定能量供给量；2)限制脂肪及胆固醇摄入：脂肪摄入量限制在总能量20%以下，以植物油为主，植物油与动物油脂比例不低于2：1，胆固醇限制在300 mg/d 以下； 3)适量蛋白质和碳水化合物摄入：蛋白质可占全天总能量的15%～20%，适当减少动物蛋白质摄入，增加植物蛋白质摄入，两者比例为1：1；4)控制钠盐摄入量：冠心病患者尤其是伴有高血压者，食盐摄入量应控制在3～5 g/d；5)适当增加膳食纤维摄入：减少蔗糖和果糖摄入，适当增加膳食纤维摄入量。
1.3 戒烟
研究表明吸烟可增加50%的心血管疾病死亡率，心血管死亡风险与吸烟量直接相关。同时，吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关。而戒烟能显著降低心血管事件的风险。在冠心病患者住院期间，吸烟者往往能主动或被动地暂时停止吸烟，而出院后的一段时间才是能否永久戒烟的关键时期。社区医务人员应向患者讲明并反复强调吸烟的危害，动员并协助患者完全戒烟并且避免被动吸烟。目前，已有一些行为及药物治疗措施可以协助患者戒烟。对于难以戒断烟瘾者，可予以药物治疗(例如尼古丁替代疗法或尼古丁受体部分激动剂治疗等)，以提高戒烟成功率。
, 百拇医药
1.4 运动
有研究显示，运动锻炼能改善冠心病患者的运动耐量、减少缺血症状的发作、减轻同位素显像的缺血程度及动态心电图上的ST段压低。因此，应当尽可能地将运动与多种危险因素的干预结合起来，成为冠心病患者综合治疗的一部分。建议稳定性冠心病患者每日进行30～60 min的中等强度有氧运动(例如快步行走等)，每周运动不少于5 d。此外，还可建议每周进行1～2次阻力训练。体力运动应循序渐进，并避免诱发心绞痛等不适症状。
1.5 控制体重
肥胖的患者常常伴随其他促发冠心病的危险因素如高血压、胰岛素抵抗、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低和甘油三酯(TG)升高等，与肥胖相关的冠心病危险增加多由上述危险因素所导致。减轻体重(控制饮食、活动和锻炼、减少饮酒量)有利于控制其他多种危险因素，是冠心病二级预防的一个重要部分。按照中国肥胖防治指南定义，肥胖指BMI≥28 kg/m2；腹形肥胖指男性腰围≥90 cm，女性≥80 cm。对于冠心病患者尤其是肥胖的冠心病患者，应督促其监测体重，并建议其通过控制饮食与增加运动将BMI控制在24 kg/m2以下。
, 百拇医药
2 药物治疗
2.1 改善预后的药物
1)阿司匹林：通过抑制环氧化酶和血栓烷的合成达到抗血小板聚集的作用，大量临床研究已证实冠心病患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。因此，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。阿司匹林的最佳剂量范围为75～150 mg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。
2)氯吡格雷：通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服300 mg后2 h即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75 mg/d。
冠心病患者抗血小板药物治疗方案：(1)对于慢性稳定型心绞痛患者，如未行冠脉支架植入术，应终生服用阿司匹林进行抗血小板治疗，不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗；如已行冠脉支架植入术并植入金属裸支架，术后应使用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗至少1个月，此后终生服用至少一个抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)长期治疗；如已行冠脉支架植入术并植入药物洗脱支架，术后应使用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗至少1年，此后终生服用至少一个抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)长期治疗； (2)对于ACS出院后的患者，如未行冠脉支架植入术，建议使用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗至少1个月，最好达到1年；如已接受冠脉支架植入术不论是金属裸支架还是药物洗脱支架，术后都应使用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗至少1年，此后终生服用至少一个抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)长期治疗。
3)β受体阻滞剂：多项荟萃分析显示冠心病患者长期接受β受体阻滞剂治疗，可显著降低死亡等心血管病硬终点事件。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂，β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状、心率不低于50次/min为宜。临床常用的β受体阻滞剂包括美托洛尔(25～100 mg每日2次口服)、美托洛尔缓释片(50～200 mg每日1次口服)、比索洛尔(5～10 mg每日1次口服)、阿罗洛尔(5～10 mg每日2次口服)等。, http://www.100md.com(葛均波)
冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是现今威胁人类健康最主要的疾病之一，发病率和死亡率均居慢性非传染性疾病谱的前列，其防治是全世界共同面临的重大问题。随着社会经济的快速发展和人民生活水平的不断提高，我国冠心病的发病率也呈逐年快速增加趋势，而我国冠心病知晓率低、治疗率低、控制率低的现状则更令人担忧。随着医学模式逐渐从单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，冠心病等慢性心血管疾病在治疗措施方面的重心已逐渐转移到疾病的社区防治和管理上来，从疾病本身、社会、心理等多个角度加强对疾病的干预。
近年来，国际上在治疗学上把冠心病分成不稳定性和稳定性两大部分。其中不稳定性冠心病也就是急性冠脉综合症(ACS)，包括了不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，这部分疾病需要到上级医院接受综合性治疗，包括药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或外科冠脉旁路移植术(CABG)等。而稳定性冠心病患者，除稳定型心绞痛以外，还包括在综合性治疗后病情趋于稳定的ACS。这部分疾病处于一种相对的稳定状态，也是一种慢性的、长期的疾病状态，需要长期的规范化的治疗来稳定病情、改善预后。因此，社区冠心病管理工作的重心主要集中在稳定性冠心病的规范化防治上。
, 百拇医药
冠心病是多重危险因素综合作用的结果，既包括不可改变的因素如年龄和性别，也包括可以改变的因素如血脂异常、高血压、糖尿病和吸烟等。我国心血管疾病的主要危险因素：第一是高血压、第二是吸烟，第三是高胆固醇血症。因此，冠心病是在多重危险因素长期作用下导致的慢性非传染性疾病，只有建立综合防治网络才能降低冠心病的患病率和死亡率。对于慢性稳定型心绞痛的患者以及经过适当治疗已出院的病情稳定的ACS患者，应进行科学合理的二级预防，以降低心肌梗死、心力衰竭以及心脏性死亡等主要不良心血管事件的危险性，并改善患者生活质量。冠心病患者的二级预防措施包括非药物干预(即治疗性生活方式改善)、药物治疗以及心血管危险因素的综合防控，这些措施相结合有助于最大程度改善冠心病患者的预后。
1 非药物干预
1.1 患者教育
有效的健康教育可以使患者全身心参与治疗和预防，并减轻对病情的担心与焦虑。教育能协调患者理解其治疗方案，更好地依从治疗方案和控制危险因素，从而改善和提高患者的生活质量，降低死亡率。
, 百拇医药
1.2 膳食指导
冠心病患者的膳食管理原则为：1)控制能量摄入：能量供给量不应超过需要量，应根据患者的体力活动种类、体重指数(BMI)和相应的标准能量需要量来确定能量供给量；2)限制脂肪及胆固醇摄入：脂肪摄入量限制在总能量20%以下，以植物油为主，植物油与动物油脂比例不低于2：1，胆固醇限制在300 mg/d 以下； 3)适量蛋白质和碳水化合物摄入：蛋白质可占全天总能量的15%～20%，适当减少动物蛋白质摄入，增加植物蛋白质摄入，两者比例为1：1；4)控制钠盐摄入量：冠心病患者尤其是伴有高血压者，食盐摄入量应控制在3～5 g/d；5)适当增加膳食纤维摄入：减少蔗糖和果糖摄入，适当增加膳食纤维摄入量。
1.3 戒烟
研究表明吸烟可增加50%的心血管疾病死亡率，心血管死亡风险与吸烟量直接相关。同时，吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关。而戒烟能显著降低心血管事件的风险。在冠心病患者住院期间，吸烟者往往能主动或被动地暂时停止吸烟，而出院后的一段时间才是能否永久戒烟的关键时期。社区医务人员应向患者讲明并反复强调吸烟的危害，动员并协助患者完全戒烟并且避免被动吸烟。目前，已有一些行为及药物治疗措施可以协助患者戒烟。对于难以戒断烟瘾者，可予以药物治疗(例如尼古丁替代疗法或尼古丁受体部分激动剂治疗等)，以提高戒烟成功率。
, 百拇医药
1.4 运动
有研究显示，运动锻炼能改善冠心病患者的运动耐量、减少缺血症状的发作、减轻同位素显像的缺血程度及动态心电图上的ST段压低。因此，应当尽可能地将运动与多种危险因素的干预结合起来，成为冠心病患者综合治疗的一部分。建议稳定性冠心病患者每日进行30～60 min的中等强度有氧运动(例如快步行走等)，每周运动不少于5 d。此外，还可建议每周进行1～2次阻力训练。体力运动应循序渐进，并避免诱发心绞痛等不适症状。
1.5 控制体重
肥胖的患者常常伴随其他促发冠心病的危险因素如高血压、胰岛素抵抗、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低和甘油三酯(TG)升高等，与肥胖相关的冠心病危险增加多由上述危险因素所导致。减轻体重(控制饮食、活动和锻炼、减少饮酒量)有利于控制其他多种危险因素，是冠心病二级预防的一个重要部分。按照中国肥胖防治指南定义，肥胖指BMI≥28 kg/m2；腹形肥胖指男性腰围≥90 cm，女性≥80 cm。对于冠心病患者尤其是肥胖的冠心病患者，应督促其监测体重，并建议其通过控制饮食与增加运动将BMI控制在24 kg/m2以下。
, 百拇医药
2 药物治疗
2.1 改善预后的药物
1)阿司匹林：通过抑制环氧化酶和血栓烷的合成达到抗血小板聚集的作用，大量临床研究已证实冠心病患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。因此，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。阿司匹林的最佳剂量范围为75～150 mg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。
2)氯吡格雷：通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服300 mg后2 h即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75 mg/d。
冠心病患者抗血小板药物治疗方案：(1)对于慢性稳定型心绞痛患者，如未行冠脉支架植入术，应终生服用阿司匹林进行抗血小板治疗，不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗；如已行冠脉支架植入术并植入金属裸支架，术后应使用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗至少1个月，此后终生服用至少一个抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)长期治疗；如已行冠脉支架植入术并植入药物洗脱支架，术后应使用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗至少1年，此后终生服用至少一个抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)长期治疗； (2)对于ACS出院后的患者，如未行冠脉支架植入术，建议使用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗至少1个月，最好达到1年；如已接受冠脉支架植入术不论是金属裸支架还是药物洗脱支架，术后都应使用阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗至少1年，此后终生服用至少一个抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)长期治疗。
3)β受体阻滞剂：多项荟萃分析显示冠心病患者长期接受β受体阻滞剂治疗，可显著降低死亡等心血管病硬终点事件。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂，β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状、心率不低于50次/min为宜。临床常用的β受体阻滞剂包括美托洛尔(25～100 mg每日2次口服)、美托洛尔缓释片(50～200 mg每日1次口服)、比索洛尔(5～10 mg每日1次口服)、阿罗洛尔(5～10 mg每日2次口服)等。, http://www.100md.com(葛均波)