抗菌基本药物的合理应用及相关基础(2)
细胞膜内包裹着的溶胶性物质，就是细胞质，其基本成分是水、蛋白质、核酸、脂类、少量糖和无机盐等。细胞质的化学组成可因菌种、环境条件等不同而有变化。细菌在不同的生长阶段其细胞质的化学组成是有差异的。一般而言，幼龄菌生长旺盛，细胞质内核糖核酸(RNA)含量很高，可以占菌体固体成分的15%～20%；老龄菌其RNA含量明显减少。细胞质含有多种酶系统，也含有核糖体、核质体等。核糖体是蛋白质的合成场所，主要作用于细胞核糖体的抗菌药有可能影响人体细胞的蛋白质合成，应注意由此产生的毒性及不良反应。
核质体是原核生物所特有的无核膜结构的原始细胞核，细菌的核质体是一个大型环状双股DNA，双股DNA回旋、盘绕、卷曲而成的松散网状结构，又称作核区。核质体具有细胞核功能，决定细菌的形态特征和生理特性。细胞质还含有质粒(plasmid)，它是核质体之外的双股环状DNA，携有遗传信息，且具有控制非细菌存活所必需的某些特定性状。细菌质粒具有自我复制、将信息传给子代的功能。几个质粒可共存于一个菌体，可通过接合或转化等方式转移至其他细菌中，质粒中有可导致细菌对抗外来抗菌药物的耐药基因(即耐药性)。实际上，许多细菌耐药性的相互传播就是通过质粒进行的。选用主要作用于细菌核区的DNA合成的抗菌药时，应注意是否会影响人体，特别是孕妇和儿童。
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除了上述细胞壁、细胞膜、细胞质、核质体外，部分细菌还具有一定的特殊结构：1)荚膜：有些细菌在生长过程中，合成并分泌黏稠性物质堆积于细胞壁外，如果堆积物甚厚(0.2 µm以上)，形成一定外形、界限清晰、性质稳定的结构，则称之为荚膜。通常细菌在机体内和营养丰富的培养基中易形成荚膜，某些在外环境中失去荚膜的细菌一旦侵入宿主细胞又可使之恢复。细菌的荚膜有多种功能，其中最重要的是其抗吞噬作用，可以对抗人体内的吞噬细胞将其吞噬并消灭。荚膜也具有抗原性，可用以鉴别细菌和进行细菌分型。荚膜的化学组成因细菌种的不同而不同，对抗菌药物有不同的抵抗作用。2)鞭毛：有些细菌包括所有的弧菌和螺菌、部分杆菌和极少数的球菌，由细胞膜生长出的穿过细胞壁游离于细菌细胞外的纤细、波状弯曲的蛋白性丝状物称为鞭毛，它是细菌的运动器官。鞭毛数量不一，从一根到数百根。长度一般为5～20 nm。某些细菌的鞭毛与致病有关，如霍乱弧菌、空肠弯曲菌等籍其鞭毛的活泼运动穿透小肠黏膜表面的黏液层，使菌体黏附于肠黏膜上皮细胞，产生毒性物质导致病变的发生。
在社区卫生服务中心虽无细菌培养鉴定的条件，但熟悉细菌的相关知识，在依据临床表现特征判断可能致病菌的范围、选用有效抗菌药、决定联合用药品种、制定给药方案、估计抗菌药毒性等方面均有益，在交通不便难以转院的基层更为重要。笔者在医学院毕业一年后(1967年)正遇上流行性脑膜炎流行，我们背着药箱到郊区农村医治患者。根据患者发热和头痛、颈强、瘀点、引出病理反射等临床表现已能作出初步诊断，个别难诊断的病人可挑破其皮肤瘀点，以玻片压取渗液，经涂片染色镜检，若见成对的革兰阴性双球菌后即可确诊，立即给病者静脉推注磺胺药则能达到及时有效地治疗而挽救生命。
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2 细菌对抗菌药的敏感性与耐药性
抗菌药物对细菌等微生物具抑制和杀灭作用。我们测定出抑制细菌生长所需药物的最低浓度，称为最低抑菌浓度(MIC)；也能测定出杀灭细菌生长所需药物的最低浓度，称为最低杀菌浓度(MBC)。同一细菌对不同药物的敏感性用MIC和MBC值衡量，其值越小，说明测试菌对该抗菌药越敏感，抗菌药物的抗菌作用越强。临床上大多采用纸片法测定测试菌对抗菌药的敏感度，即将含有一定量抗菌药的圆纸片贴到含有测试菌的琼脂平板上隔夜孵育，抗菌药向纸片四周渗透，如测试菌对纸片中的抗菌药敏感，则纸片周围就会出现一个测试菌生长被阻止的抑菌圈，其圈的大小显示测试菌对抗菌药敏感程度，以此判断高敏、低敏或耐药。
随着抗菌药物的广泛使用，细菌在人体内所处的环境变得越来越恶劣，这给那些存活的细菌造成了巨大的进化压力，迫使它们调整所有的基因进行生存繁殖，最终能存活下来的细菌便获得了耐药性。细菌的耐药性是指细菌产生对抗菌药物不敏感的现象，是细菌在自身生存过程中的一种特殊表现形式。
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耐药性可分为固有耐药性和获得性耐药性。固有耐药性又称为天然耐药性，是由细菌的染色体基因决定的，代代相传，不会改变。如链球菌对氨基糖苷类抗菌药物天然耐药，肠道革兰阴性菌对青霉素(G)天然耐药等。获得性耐药是由细菌与抗菌药物接触后，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗菌药物杀灭。如金黄色葡萄球菌产生了β-内酰胺酶可破坏青霉素而使之对青霉素耐药。细菌的获得性耐药性可因不再接触抗菌药物而消失，也可将耐药基因转移给染色体而遗传给后代，成为固有耐药性。因此我们必须严格掌握适应证，有适应证才用药，没有适应证就不能随意用药；若用药则必须针对致病菌选用抗菌作用强的品种，并且规范给药、用足疗程，以避免存活的致病菌产生耐药。目前细菌耐药性的增长速度已经超过人类研发抗菌药物的速度，因此我们必须珍惜临床上所有有效安全的抗菌药，规范使用，使其长期保持有效，使人类在与细菌的斗争中永远保持领先。
3 感染的定性与定位
细菌等各种致病原引起的疾病称为感染性疾病，其中一些传染性强、传播快的称为传染性疾病。同样是肺部感染，一般的细菌引起的肺炎是感染性疾病，不易传染；结核杆菌引起的肺结核也是感染性疾病，但易传染属传染性疾病。凡是感染性疾病大多有不同程度的发热和毒性表现，当然在考虑感染前应排除非感染性疾病，特别是发热2~4周以上的患者更需排除肿瘤和结缔组织疾病。
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感染性疾病的诊断包括定性与定位，定性即确定是由什么致病原引起的；定位即感染在哪一部位，这2个环节对感染的正确诊断至关重要。不同部位的感染通常有相应的系统感染的表现：如有发热、咳嗽、咳痰、肺部细湿啰音和胸片中见肺部炎症病灶示呼吸道的肺部感染；有发热、腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染；有发热、尿频、尿急、尿痛、腰痛、尿中见大量白细胞等示泌尿道感染。而感染的定性通常比较困难，可经3种途经确定致病原：1)规范收集相应标本作病原培养、鉴定及药敏测定是明确致病原最基本的途径。在社区遇到严重感染、或易造成或己呈慢性反复发作的感染，不应只满足给予抗菌药，而应先留下相应的临床标本送上级医院作细菌培养测药敏。例如怀疑菌血症、败血症时，在用抗菌药前应先抽血1~3次；对初次尿路感染、今后易反复发作者，应先留取清洁中段尿；对支气管扩张反复感染者应送痰培养，这些培养对患者的疗效和预后会带来许多方便，反映了临床医生较强的病原理念和对感染性疾病的诊治水平。2)根据患者临床表现特点判断可能的致病原种类，前述的例子说明基层医生应重视对感染致病原定性的临床经验的积累。3)在感染定位的基础上参考经典抗菌经验治疗方案，根据患者的年龄、病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原，决定首选药、可选药，这乃是针对致病原合理选用抗菌药最实用的途径。如患者在度蜜月期出现尿频尿急尿痛等膀胱刺激症，参考经验疗法(表2)[3]，可见多为大肠埃希菌等所致，经验疗法推荐你首选什么药，次选什么药一目了然；而孕妇产前检查作中段尿培养见菌落计数超过正常值，经验疗法推荐的用药中就排除了对妊娠有明显影响的多西环素等品种，经验疗法在不具有细菌培养条件的社区基层更有实用价值，应充分应用。
参考文献
[1] 余㵑，黄祯洋. 中国医学百科全书 微生物学病毒学[M]. 上海：科学技术出版社，1992：1-30.
[2] 张永信. 我国抗菌药物临床应用中值得注意的若干问题[J]. 中华医学杂志，2003，83(5)：4-5.
[3] 汪复，张婴元. 实用抗感染治疗学[M]. 北京：人民卫生出版社，2004：596-601.
(收稿日期：2011-12-23), http://www.100md.com
核质体是原核生物所特有的无核膜结构的原始细胞核，细菌的核质体是一个大型环状双股DNA，双股DNA回旋、盘绕、卷曲而成的松散网状结构，又称作核区。核质体具有细胞核功能，决定细菌的形态特征和生理特性。细胞质还含有质粒(plasmid)，它是核质体之外的双股环状DNA，携有遗传信息，且具有控制非细菌存活所必需的某些特定性状。细菌质粒具有自我复制、将信息传给子代的功能。几个质粒可共存于一个菌体，可通过接合或转化等方式转移至其他细菌中，质粒中有可导致细菌对抗外来抗菌药物的耐药基因(即耐药性)。实际上，许多细菌耐药性的相互传播就是通过质粒进行的。选用主要作用于细菌核区的DNA合成的抗菌药时，应注意是否会影响人体，特别是孕妇和儿童。
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除了上述细胞壁、细胞膜、细胞质、核质体外，部分细菌还具有一定的特殊结构：1)荚膜：有些细菌在生长过程中，合成并分泌黏稠性物质堆积于细胞壁外，如果堆积物甚厚(0.2 µm以上)，形成一定外形、界限清晰、性质稳定的结构，则称之为荚膜。通常细菌在机体内和营养丰富的培养基中易形成荚膜，某些在外环境中失去荚膜的细菌一旦侵入宿主细胞又可使之恢复。细菌的荚膜有多种功能，其中最重要的是其抗吞噬作用，可以对抗人体内的吞噬细胞将其吞噬并消灭。荚膜也具有抗原性，可用以鉴别细菌和进行细菌分型。荚膜的化学组成因细菌种的不同而不同，对抗菌药物有不同的抵抗作用。2)鞭毛：有些细菌包括所有的弧菌和螺菌、部分杆菌和极少数的球菌，由细胞膜生长出的穿过细胞壁游离于细菌细胞外的纤细、波状弯曲的蛋白性丝状物称为鞭毛，它是细菌的运动器官。鞭毛数量不一，从一根到数百根。长度一般为5～20 nm。某些细菌的鞭毛与致病有关，如霍乱弧菌、空肠弯曲菌等籍其鞭毛的活泼运动穿透小肠黏膜表面的黏液层，使菌体黏附于肠黏膜上皮细胞，产生毒性物质导致病变的发生。
在社区卫生服务中心虽无细菌培养鉴定的条件，但熟悉细菌的相关知识，在依据临床表现特征判断可能致病菌的范围、选用有效抗菌药、决定联合用药品种、制定给药方案、估计抗菌药毒性等方面均有益，在交通不便难以转院的基层更为重要。笔者在医学院毕业一年后(1967年)正遇上流行性脑膜炎流行，我们背着药箱到郊区农村医治患者。根据患者发热和头痛、颈强、瘀点、引出病理反射等临床表现已能作出初步诊断，个别难诊断的病人可挑破其皮肤瘀点，以玻片压取渗液，经涂片染色镜检，若见成对的革兰阴性双球菌后即可确诊，立即给病者静脉推注磺胺药则能达到及时有效地治疗而挽救生命。
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2 细菌对抗菌药的敏感性与耐药性
抗菌药物对细菌等微生物具抑制和杀灭作用。我们测定出抑制细菌生长所需药物的最低浓度，称为最低抑菌浓度(MIC)；也能测定出杀灭细菌生长所需药物的最低浓度，称为最低杀菌浓度(MBC)。同一细菌对不同药物的敏感性用MIC和MBC值衡量，其值越小，说明测试菌对该抗菌药越敏感，抗菌药物的抗菌作用越强。临床上大多采用纸片法测定测试菌对抗菌药的敏感度，即将含有一定量抗菌药的圆纸片贴到含有测试菌的琼脂平板上隔夜孵育，抗菌药向纸片四周渗透，如测试菌对纸片中的抗菌药敏感，则纸片周围就会出现一个测试菌生长被阻止的抑菌圈，其圈的大小显示测试菌对抗菌药敏感程度，以此判断高敏、低敏或耐药。
随着抗菌药物的广泛使用，细菌在人体内所处的环境变得越来越恶劣，这给那些存活的细菌造成了巨大的进化压力，迫使它们调整所有的基因进行生存繁殖，最终能存活下来的细菌便获得了耐药性。细菌的耐药性是指细菌产生对抗菌药物不敏感的现象，是细菌在自身生存过程中的一种特殊表现形式。
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耐药性可分为固有耐药性和获得性耐药性。固有耐药性又称为天然耐药性，是由细菌的染色体基因决定的，代代相传，不会改变。如链球菌对氨基糖苷类抗菌药物天然耐药，肠道革兰阴性菌对青霉素(G)天然耐药等。获得性耐药是由细菌与抗菌药物接触后，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗菌药物杀灭。如金黄色葡萄球菌产生了β-内酰胺酶可破坏青霉素而使之对青霉素耐药。细菌的获得性耐药性可因不再接触抗菌药物而消失，也可将耐药基因转移给染色体而遗传给后代，成为固有耐药性。因此我们必须严格掌握适应证，有适应证才用药，没有适应证就不能随意用药；若用药则必须针对致病菌选用抗菌作用强的品种，并且规范给药、用足疗程，以避免存活的致病菌产生耐药。目前细菌耐药性的增长速度已经超过人类研发抗菌药物的速度，因此我们必须珍惜临床上所有有效安全的抗菌药，规范使用，使其长期保持有效，使人类在与细菌的斗争中永远保持领先。
3 感染的定性与定位
细菌等各种致病原引起的疾病称为感染性疾病，其中一些传染性强、传播快的称为传染性疾病。同样是肺部感染，一般的细菌引起的肺炎是感染性疾病，不易传染；结核杆菌引起的肺结核也是感染性疾病，但易传染属传染性疾病。凡是感染性疾病大多有不同程度的发热和毒性表现，当然在考虑感染前应排除非感染性疾病，特别是发热2~4周以上的患者更需排除肿瘤和结缔组织疾病。
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感染性疾病的诊断包括定性与定位，定性即确定是由什么致病原引起的；定位即感染在哪一部位，这2个环节对感染的正确诊断至关重要。不同部位的感染通常有相应的系统感染的表现：如有发热、咳嗽、咳痰、肺部细湿啰音和胸片中见肺部炎症病灶示呼吸道的肺部感染；有发热、腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染；有发热、尿频、尿急、尿痛、腰痛、尿中见大量白细胞等示泌尿道感染。而感染的定性通常比较困难，可经3种途经确定致病原：1)规范收集相应标本作病原培养、鉴定及药敏测定是明确致病原最基本的途径。在社区遇到严重感染、或易造成或己呈慢性反复发作的感染，不应只满足给予抗菌药，而应先留下相应的临床标本送上级医院作细菌培养测药敏。例如怀疑菌血症、败血症时，在用抗菌药前应先抽血1~3次；对初次尿路感染、今后易反复发作者，应先留取清洁中段尿；对支气管扩张反复感染者应送痰培养，这些培养对患者的疗效和预后会带来许多方便，反映了临床医生较强的病原理念和对感染性疾病的诊治水平。2)根据患者临床表现特点判断可能的致病原种类，前述的例子说明基层医生应重视对感染致病原定性的临床经验的积累。3)在感染定位的基础上参考经典抗菌经验治疗方案，根据患者的年龄、病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原，决定首选药、可选药，这乃是针对致病原合理选用抗菌药最实用的途径。如患者在度蜜月期出现尿频尿急尿痛等膀胱刺激症，参考经验疗法(表2)[3]，可见多为大肠埃希菌等所致，经验疗法推荐你首选什么药，次选什么药一目了然；而孕妇产前检查作中段尿培养见菌落计数超过正常值，经验疗法推荐的用药中就排除了对妊娠有明显影响的多西环素等品种，经验疗法在不具有细菌培养条件的社区基层更有实用价值，应充分应用。
参考文献
[1] 余㵑，黄祯洋. 中国医学百科全书 微生物学病毒学[M]. 上海：科学技术出版社，1992：1-30.
[2] 张永信. 我国抗菌药物临床应用中值得注意的若干问题[J]. 中华医学杂志，2003，83(5)：4-5.
[3] 汪复，张婴元. 实用抗感染治疗学[M]. 北京：人民卫生出版社，2004：596-601.
(收稿日期：2011-12-23), http://www.100md.com