真性和假性难治性肺炎的原因及对策(1)
摘 要 肺炎有难治和易治之分。如将病情、病人或药物的特殊性等客观因素造成的难治称为真性难治，则因医务人员的素质、能力和知识缺陷引起认识和决策错误等主观因素造成的难治可归为假性难治。临床上更多见的是混合性难治，即既存在难治的客观因素，医务人员又在主观上未发现、未重视或未适当处理这些客观因素。本文叙述造成三种难治性肺炎的原因及其对策。临床医师既要提高处理客观因素造成的难治的能力、更要避免由于主观因素造成的难治，以进一步提高医疗质量。
关键词 难治性肺炎 治疗 原因
中图分类号：R563.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)05-0021-03
The causes and treatments of the real and factitious refractorily treated pneumonia
, http://www.100md.com
YUAN Ying1, TAO Zhen-gang2, CAI Ying-yun1*
(1. Department of Geriatrics, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai, 200032;
2. Department of Emergency, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai, 200032)
Abstract Pneumonia can be divided into refractorily treated pneumonia and easy treated one. Furthermore, the fommer can be divided three types: real, factitious and mixed refractorily treated pneumonia. This paper describes the causes and treatments of refractorily treated pneumonia so as to avoid factitious refractorily treated pneumonia caused by subjective factors and improve the ability to treat real one.
, 百拇医药
Key words refractorily treated pneumonia; treatment; causes
肺炎有难治和易治之分。易治性肺炎使用抗生素治疗疗效显著、过程顺利。而难治性肺炎则不同：从治疗效果看，可表现为治疗无效甚至死亡、病程迁延不愈、反复复发、遗留肺脏结构损害或功能障碍；从治疗过程看，可表现为治疗方案难以建立、治疗方案难以执行、治疗方案反复变动、发生严重并发症或不良反应[1]。难治性肺炎具有空间相对性，在不同国家、地区、医院、科室、门诊、医生或团队之间，对同例肺炎是否属于难治的判断可能是不同的。难治性肺炎还有时间相对性，如出现新型病原体、处于疾病早期或晚期阶段或特效药物问世前，都容易判为难治。难治性肺炎可根据造成难治的因素的多少、纠正难治因素的难度以及可能引起的后果的严重性分为轻、中、重度3级。其实，难治性肺炎有真性难治、假性难治和混合性难治之分。真性难治性肺炎由病情、病人或治疗的特殊性等客观的难治因素所致，但经过医护人员的努力还是有可能由难治转为不难治的；假性难治性肺炎并无造成难治的客观因素，而是由于医护人员的素质、能力、知识缺陷造成认识和决策不当等主观因素引起，若医护人员能避免上述主观因素，往往并不难治。临床上多数难治性肺炎既存在难治的客观因素，主观上又未能发现、未能重视、未能适当处理这些客观因素，即是混合性难治性肺炎。本文叙述造成三种难治性肺炎的原因及其对策，既要提高处理客观因素造成的真性难治的能力、更要避免主观因素造成肺炎难治，以进一步提高医疗质量。
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1 真性难治性肺炎
1.1 造成原因
1.1.1 肺炎病情的特殊性
肺炎病情的特殊性包括特殊病原体、多重耐药菌、重症肺炎、严重并发症、诱因长期存在或难以脱离、接受某些诊疗措施如手术等。例如，致病性强的病原体(金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、不动杆菌等)感染、耐药性高的病原体(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、超广谱β-内酰胺酶阳性菌、耐万古霉素肠球菌等)感染、细菌生物被膜形成、不典型病原体(支原体、衣原体、真菌或病毒等)感染或多种病原体混合感染均会增加疾病的治疗难度，导致肺炎难治。当肺炎并发脓胸、气胸、脓气胸、肺脓肿、肺不张、心包炎、败血症或呼吸功能衰竭等并发症时，病情加重、病程延长，治疗难度加大。存在肺炎的诱因如吞咽障碍者反复误吸，使肺炎病程迁延不愈；牙周脓肿病人如脓肿得不到处理，脓液会进入下呼吸道，使肺炎反复发生。应用某些诊疗措施，如气管插管、机械通气，使用糖皮质激素或接受肿瘤放、化疗等，会降低机体的免疫能力，均是导致肺炎难治的客观因素。
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1.1.2 病人的特殊性
病人的特殊性包括生理特征、病理情况、有伴发症或伴随用药以及病人的人文背景等。老年病人、孕妇作为特殊生理人群，用药受到限制。如老年病人因肝、肾功能减退等原因，慎用氨基糖苷类和糖肽类抗生素；若必须使用，需考虑减量并加强药学监护。孕妇用药受到限制、治疗困难，如大环内酯类抗生素可导致孕妇肝内胆汁淤积和肝实质损害，引起转氨酶水平升高、肝肿大和阻塞性黄疸等；氨基糖苷类抗生素可导致胎儿听力障碍[2]。因此，孕妇不宜使用大环内酯类和氨基糖苷类抗生素。病人对多种抗菌药物过敏会增加治疗的难度，如误用引起过敏反应，严重者可出现休克或死亡。伴有糖尿病、营养不良、艾滋病或胶原病等病人因机体对病原体的防御功能降低，病原体易侵入下呼吸道，且一旦发生肺炎往往病原体特殊并耐药，病情进展快、并发症较多。肺炎还可使伴发症恶化。伴发症治疗药物可能通过药物相互作用限制肺炎治疗用药的选择，从而造成肺炎难治。肺炎病人的经济情况、文化程度和依从性等情况也会影响肺炎治疗，导致难治。
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1.1.3 治疗的特殊性
如对病原体无有效药物或药物毒性强、安全性差、不良反应严重或药学监护要求高，或联合其它治疗(如手术、分娩、机械通气或血透等)也会引起肺炎难治。例如，两性霉素B是某些致命性全身真菌感染的有效治疗药物，使用期间需随访肝、肾功能以及血常规、血电解质和心电图等[3]。由于其毒性大、不良反应多，病人往往不能达到目标剂量或无法完成疗程。肺炎病人若伴有其它疾病或出现并发症常常需要联合使用多种药物，而药物间可产生负性相互作用，使不良反应增强或疗效减低，引起肺炎难治。此外，因慢性肾功能衰竭而维持血液透析的病人发生肺炎时，由于血液透析会使部分药物的血药浓度下降，故必须根据病人的血液透析情况调整治疗药物的剂量。
1.2 提高处理真性难治性肺炎的能力
处理真性难治性肺炎时首先要明确难之所在：是病原体诊断不明还是耐药性强？是机体免疫功能下降还是局部引流不畅？是无特效药还是用药受到限制？当然，不少病例是多个难点并存的。临床医生应工作认真、负责，深入临床工作的第一线，了解病人和病情的特点及其变化，全面、准确地收集临床资料。临床医生还需不断积累临床经验，加强理论学习，善于理论联系实际，做到“学以致用”。在处理病情复杂、并发症和伴发症多的肺炎病人时，应组织由临床医生、临床药师、护师、营养师等多学科参与的治疗团队共同讨论，必要时邀请呼吸或感染专科的专家会诊，制定出合理的治疗方案。, http://www.100md.com(袁颖 陶振钢 蔡映云)
关键词 难治性肺炎 治疗 原因
中图分类号：R563.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)05-0021-03
The causes and treatments of the real and factitious refractorily treated pneumonia
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YUAN Ying1, TAO Zhen-gang2, CAI Ying-yun1*
(1. Department of Geriatrics, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai, 200032;
2. Department of Emergency, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai, 200032)
Abstract Pneumonia can be divided into refractorily treated pneumonia and easy treated one. Furthermore, the fommer can be divided three types: real, factitious and mixed refractorily treated pneumonia. This paper describes the causes and treatments of refractorily treated pneumonia so as to avoid factitious refractorily treated pneumonia caused by subjective factors and improve the ability to treat real one.
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Key words refractorily treated pneumonia; treatment; causes
肺炎有难治和易治之分。易治性肺炎使用抗生素治疗疗效显著、过程顺利。而难治性肺炎则不同：从治疗效果看，可表现为治疗无效甚至死亡、病程迁延不愈、反复复发、遗留肺脏结构损害或功能障碍；从治疗过程看，可表现为治疗方案难以建立、治疗方案难以执行、治疗方案反复变动、发生严重并发症或不良反应[1]。难治性肺炎具有空间相对性，在不同国家、地区、医院、科室、门诊、医生或团队之间，对同例肺炎是否属于难治的判断可能是不同的。难治性肺炎还有时间相对性，如出现新型病原体、处于疾病早期或晚期阶段或特效药物问世前，都容易判为难治。难治性肺炎可根据造成难治的因素的多少、纠正难治因素的难度以及可能引起的后果的严重性分为轻、中、重度3级。其实，难治性肺炎有真性难治、假性难治和混合性难治之分。真性难治性肺炎由病情、病人或治疗的特殊性等客观的难治因素所致，但经过医护人员的努力还是有可能由难治转为不难治的；假性难治性肺炎并无造成难治的客观因素，而是由于医护人员的素质、能力、知识缺陷造成认识和决策不当等主观因素引起，若医护人员能避免上述主观因素，往往并不难治。临床上多数难治性肺炎既存在难治的客观因素，主观上又未能发现、未能重视、未能适当处理这些客观因素，即是混合性难治性肺炎。本文叙述造成三种难治性肺炎的原因及其对策，既要提高处理客观因素造成的真性难治的能力、更要避免主观因素造成肺炎难治，以进一步提高医疗质量。
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1 真性难治性肺炎
1.1 造成原因
1.1.1 肺炎病情的特殊性
肺炎病情的特殊性包括特殊病原体、多重耐药菌、重症肺炎、严重并发症、诱因长期存在或难以脱离、接受某些诊疗措施如手术等。例如，致病性强的病原体(金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、不动杆菌等)感染、耐药性高的病原体(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、超广谱β-内酰胺酶阳性菌、耐万古霉素肠球菌等)感染、细菌生物被膜形成、不典型病原体(支原体、衣原体、真菌或病毒等)感染或多种病原体混合感染均会增加疾病的治疗难度，导致肺炎难治。当肺炎并发脓胸、气胸、脓气胸、肺脓肿、肺不张、心包炎、败血症或呼吸功能衰竭等并发症时，病情加重、病程延长，治疗难度加大。存在肺炎的诱因如吞咽障碍者反复误吸，使肺炎病程迁延不愈；牙周脓肿病人如脓肿得不到处理，脓液会进入下呼吸道，使肺炎反复发生。应用某些诊疗措施，如气管插管、机械通气，使用糖皮质激素或接受肿瘤放、化疗等，会降低机体的免疫能力，均是导致肺炎难治的客观因素。
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1.1.2 病人的特殊性
病人的特殊性包括生理特征、病理情况、有伴发症或伴随用药以及病人的人文背景等。老年病人、孕妇作为特殊生理人群，用药受到限制。如老年病人因肝、肾功能减退等原因，慎用氨基糖苷类和糖肽类抗生素；若必须使用，需考虑减量并加强药学监护。孕妇用药受到限制、治疗困难，如大环内酯类抗生素可导致孕妇肝内胆汁淤积和肝实质损害，引起转氨酶水平升高、肝肿大和阻塞性黄疸等；氨基糖苷类抗生素可导致胎儿听力障碍[2]。因此，孕妇不宜使用大环内酯类和氨基糖苷类抗生素。病人对多种抗菌药物过敏会增加治疗的难度，如误用引起过敏反应，严重者可出现休克或死亡。伴有糖尿病、营养不良、艾滋病或胶原病等病人因机体对病原体的防御功能降低，病原体易侵入下呼吸道，且一旦发生肺炎往往病原体特殊并耐药，病情进展快、并发症较多。肺炎还可使伴发症恶化。伴发症治疗药物可能通过药物相互作用限制肺炎治疗用药的选择，从而造成肺炎难治。肺炎病人的经济情况、文化程度和依从性等情况也会影响肺炎治疗，导致难治。
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1.1.3 治疗的特殊性
如对病原体无有效药物或药物毒性强、安全性差、不良反应严重或药学监护要求高，或联合其它治疗(如手术、分娩、机械通气或血透等)也会引起肺炎难治。例如，两性霉素B是某些致命性全身真菌感染的有效治疗药物，使用期间需随访肝、肾功能以及血常规、血电解质和心电图等[3]。由于其毒性大、不良反应多，病人往往不能达到目标剂量或无法完成疗程。肺炎病人若伴有其它疾病或出现并发症常常需要联合使用多种药物，而药物间可产生负性相互作用，使不良反应增强或疗效减低，引起肺炎难治。此外，因慢性肾功能衰竭而维持血液透析的病人发生肺炎时，由于血液透析会使部分药物的血药浓度下降，故必须根据病人的血液透析情况调整治疗药物的剂量。
1.2 提高处理真性难治性肺炎的能力
处理真性难治性肺炎时首先要明确难之所在：是病原体诊断不明还是耐药性强？是机体免疫功能下降还是局部引流不畅？是无特效药还是用药受到限制？当然，不少病例是多个难点并存的。临床医生应工作认真、负责，深入临床工作的第一线，了解病人和病情的特点及其变化，全面、准确地收集临床资料。临床医生还需不断积累临床经验，加强理论学习，善于理论联系实际，做到“学以致用”。在处理病情复杂、并发症和伴发症多的肺炎病人时，应组织由临床医生、临床药师、护师、营养师等多学科参与的治疗团队共同讨论，必要时邀请呼吸或感染专科的专家会诊，制定出合理的治疗方案。, http://www.100md.com(袁颖 陶振钢 蔡映云)