注重科学的抗菌给药方案(2)
氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等属于“浓度依赖性”抗菌药，其杀菌效能主要取决于血药浓度，故可一日剂量单次给药，其疗效提高，而不良反应并未增多，除非严重感染时才分2次给药。
4 足够适当的疗程
投用大多数抗菌药通常24～48 h方可从患者的体温、感染相关的症状、体征和血象等变化观察抗菌药是否开始奏效,感染是否被控制。对于中、重度感染,大多数抗菌药通常在用药后48～72 h才可判断有效与否；而万古霉素类、多粘菌素类、抗深部真菌药可能在用药4、5天才看得出明显疗效；至于抗结核药约用药2周刚显效。因此大多数抗菌方案执行后若疗效不显示，常在48～72 h后才可考虑更换抗菌方案，在这之前不得轻率判断未奏效和换药。
用药疗程主要决取于感染的种类(表1)、致病菌种类、严重程度及其患者抗菌方案的合理性及其实际疗效、患者的体质与免疫基础等。疗程过短，致病原未能彻底清除，感染难以根治。疗程过长则浪费药品，增加药物毒副作用和不良反应发生，还助长细菌耐药性产生，故国外有不少专家主张尽量缩短疗程。通常较重的感染在抗菌治疗后待症状、体征、体温恢复正常或接近正常，还需继续用药3～4 d，各种感染用药具体疗程不一，严重感染、深部真菌感染、结核病的疗程更长。如细菌性脑膜炎，不同的致病菌所致的脑膜炎其疗程差异明显。流行性脑膜炎(脑膜炎球菌感染)通常的疗程5～7 d；而革兰阴性菌脑膜炎疗程则需>4 w；真菌性脑膜炎疗程3月(常需同时鞘内注射两性霉素B)；结核性脑膜炎疗程需1.5～2年。临床上除了参照常规掌握疗程外，确需根据实际情况判定。当然，判断疗程主要以有效抗菌方案起止计。
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联合用药时，一般在取得确定疗效后，先考虑减量或停用毒副作用明显的品种，主要起效的品种尽量保留，并维持全疗程。
5 必要时联合用药
联合用药是临床上治疗严重感染、难治感染、混合感染等的重要措施，然而随意运用不仅浪费卫生资源，而且增加了不良反应，促使细菌耐药性的产生。应纠正“为了保险起见，一律联合用药治疗感染”的习惯，盲目联合用药若奏效，难定何药起效，不知停用任一药；若出现不良反应，难定何药所致，干扰了下一步治疗方案，故应坚守“单药能治的不用两药，二联能控制的不用三联”的原则。为此，应严格掌握联合用药的适应证，卫生部颁布的“抗菌药物临床应用指导原则”早己明确规定：1)病原菌不明的严重感染，包括免疫缺陷者严重感染；2)单一抗菌药不能控制的混合感染，如需氧菌或厌氧菌混合感染；3)单一抗菌药不能控制的重症感染，如败血症、感染性心内膜炎；4)病原菌易产生耐药的长程治疗如结核病、深部真菌感染；5)借助其协同作用的联合用药以提高疗效或减少剂量降低毒副反应。值得强调的是，多数细菌感染只需用一种有效的抗菌药，联合用药仅在上述有适应证时才采用，且大多都以二联足以控制感染。三联、四联除结核病或其它特殊情况外，一般不轻易应用。
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联合用药的目的是为了提高抗菌疗效。根据作用机理，繁殖期杀菌剂如β-内酰胺类、万古霉素与去甲万古霉素、磷霉素等与静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌素等联合常可获协同作用，是最好的联合用药方案。原因为前一类药物破坏了细菌的细胞壁，利于后一类药物易于进入胞内作用于靶位；繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂联合能同时作用于处于不同生长时期的致病菌。而繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂如四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类联合在体外确有发生拮抗的可能，因后者迅速抑制细菌生长使之处于静止状态，从而减弱前者的杀菌作用。然而，临床上有时会考虑合用繁殖期杀菌剂和快速抑菌剂，如诊断肺炎其致病菌可能为常见革兰阳性或阴性菌，又一时无法排除支原体或衣原体等病原可能时，可间隔使用广谱青霉素、头孢菌素等繁殖期杀菌剂和大环内酯类等快速抑菌剂药，使二组药物的峰浓度先后出现，且先投用繁殖期杀菌剂，以至将临床上出现拮抗的可能降得更低。快速抑菌剂与慢效抑菌剂(磺胺、环丝氨酸等)合用常获相加，静止期杀菌剂与快速抑菌剂合用常呈相加或协同作用，需要时也可采用。
在基层临床上如迂到以下较重感染，而一时难以转上级医院时，可联合用药以获良效，主要有：1)金葡菌中、重感染如肺炎、急性骨髓炎、化脓性关节炎、菌血症等，常选用头孢唑啉或苯唑西林、氯唑西林加磷霉素或利福平；2)肠球菌较重感染如肾盂肾炎、菌血症等可选氨苄西林、青霉素加链霉素或庆大霉素；3)革兰阴性杆菌感染如肺炎、菌血症等选用哌拉西林或第二、三代头孢菌素加氨基糖苷类，或选用β-内酰胺类与酶抑制剂联合。4)结核病选用异烟肼、链霉素与利福平联合，或异烟肼、利福平与吡嗪酰胺联合。
参考文献
[1] 吴永佩. 抗菌药物临床应用指导原则[M]//卫生部, 国家中医药管理局, 总后卫生部. 促进合理用药相关文件释义. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 202-301.
[2] 桑福德. 桑福德抗微生物治疗指南[M]. 39版. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2009: 83-96, 178.
(收稿日期：2012-04-18), http://www.100md.com(张永信)
4 足够适当的疗程
投用大多数抗菌药通常24～48 h方可从患者的体温、感染相关的症状、体征和血象等变化观察抗菌药是否开始奏效,感染是否被控制。对于中、重度感染,大多数抗菌药通常在用药后48～72 h才可判断有效与否；而万古霉素类、多粘菌素类、抗深部真菌药可能在用药4、5天才看得出明显疗效；至于抗结核药约用药2周刚显效。因此大多数抗菌方案执行后若疗效不显示，常在48～72 h后才可考虑更换抗菌方案，在这之前不得轻率判断未奏效和换药。
用药疗程主要决取于感染的种类(表1)、致病菌种类、严重程度及其患者抗菌方案的合理性及其实际疗效、患者的体质与免疫基础等。疗程过短，致病原未能彻底清除，感染难以根治。疗程过长则浪费药品，增加药物毒副作用和不良反应发生，还助长细菌耐药性产生，故国外有不少专家主张尽量缩短疗程。通常较重的感染在抗菌治疗后待症状、体征、体温恢复正常或接近正常，还需继续用药3～4 d，各种感染用药具体疗程不一，严重感染、深部真菌感染、结核病的疗程更长。如细菌性脑膜炎，不同的致病菌所致的脑膜炎其疗程差异明显。流行性脑膜炎(脑膜炎球菌感染)通常的疗程5～7 d；而革兰阴性菌脑膜炎疗程则需>4 w；真菌性脑膜炎疗程3月(常需同时鞘内注射两性霉素B)；结核性脑膜炎疗程需1.5～2年。临床上除了参照常规掌握疗程外，确需根据实际情况判定。当然，判断疗程主要以有效抗菌方案起止计。
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联合用药时，一般在取得确定疗效后，先考虑减量或停用毒副作用明显的品种，主要起效的品种尽量保留，并维持全疗程。
5 必要时联合用药
联合用药是临床上治疗严重感染、难治感染、混合感染等的重要措施，然而随意运用不仅浪费卫生资源，而且增加了不良反应，促使细菌耐药性的产生。应纠正“为了保险起见，一律联合用药治疗感染”的习惯，盲目联合用药若奏效，难定何药起效，不知停用任一药；若出现不良反应，难定何药所致，干扰了下一步治疗方案，故应坚守“单药能治的不用两药，二联能控制的不用三联”的原则。为此，应严格掌握联合用药的适应证，卫生部颁布的“抗菌药物临床应用指导原则”早己明确规定：1)病原菌不明的严重感染，包括免疫缺陷者严重感染；2)单一抗菌药不能控制的混合感染，如需氧菌或厌氧菌混合感染；3)单一抗菌药不能控制的重症感染，如败血症、感染性心内膜炎；4)病原菌易产生耐药的长程治疗如结核病、深部真菌感染；5)借助其协同作用的联合用药以提高疗效或减少剂量降低毒副反应。值得强调的是，多数细菌感染只需用一种有效的抗菌药，联合用药仅在上述有适应证时才采用，且大多都以二联足以控制感染。三联、四联除结核病或其它特殊情况外，一般不轻易应用。
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联合用药的目的是为了提高抗菌疗效。根据作用机理，繁殖期杀菌剂如β-内酰胺类、万古霉素与去甲万古霉素、磷霉素等与静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌素等联合常可获协同作用，是最好的联合用药方案。原因为前一类药物破坏了细菌的细胞壁，利于后一类药物易于进入胞内作用于靶位；繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂联合能同时作用于处于不同生长时期的致病菌。而繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂如四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类联合在体外确有发生拮抗的可能，因后者迅速抑制细菌生长使之处于静止状态，从而减弱前者的杀菌作用。然而，临床上有时会考虑合用繁殖期杀菌剂和快速抑菌剂，如诊断肺炎其致病菌可能为常见革兰阳性或阴性菌，又一时无法排除支原体或衣原体等病原可能时，可间隔使用广谱青霉素、头孢菌素等繁殖期杀菌剂和大环内酯类等快速抑菌剂药，使二组药物的峰浓度先后出现，且先投用繁殖期杀菌剂，以至将临床上出现拮抗的可能降得更低。快速抑菌剂与慢效抑菌剂(磺胺、环丝氨酸等)合用常获相加，静止期杀菌剂与快速抑菌剂合用常呈相加或协同作用，需要时也可采用。
在基层临床上如迂到以下较重感染，而一时难以转上级医院时，可联合用药以获良效，主要有：1)金葡菌中、重感染如肺炎、急性骨髓炎、化脓性关节炎、菌血症等，常选用头孢唑啉或苯唑西林、氯唑西林加磷霉素或利福平；2)肠球菌较重感染如肾盂肾炎、菌血症等可选氨苄西林、青霉素加链霉素或庆大霉素；3)革兰阴性杆菌感染如肺炎、菌血症等选用哌拉西林或第二、三代头孢菌素加氨基糖苷类，或选用β-内酰胺类与酶抑制剂联合。4)结核病选用异烟肼、链霉素与利福平联合，或异烟肼、利福平与吡嗪酰胺联合。
参考文献
[1] 吴永佩. 抗菌药物临床应用指导原则[M]//卫生部, 国家中医药管理局, 总后卫生部. 促进合理用药相关文件释义. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 202-301.
[2] 桑福德. 桑福德抗微生物治疗指南[M]. 39版. 北京: 中国协和医科大学出版社, 2009: 83-96, 178.
(收稿日期：2012-04-18), http://www.100md.com(张永信)