壶腹周围癌的手术治疗(1)
摘 要 壶腹周围癌包括十二指肠壶腹癌、胆管下段癌以及胰头癌，其恶性度高，早期诊断困难。手术切除是唯一能提高生存率的治疗方法。本文介绍壶腹周围癌的根治手术方式以及手术解除胆管梗阻、十二指肠梗阻与胰管梗阻的姑息治疗方式。
关键词 壶腹周围癌 治疗 根治术 姑息手术 梗阻
中图分类号：R657 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)18-0003-03
Surgical management of periampullary carcinoma
SHI Wei-jin
(Department of Hepaticobiliary and Pancreatic Surgery, Renji Hospital, affiliated to School of Medicine,Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200001, China)
, http://www.100md.com
ABSTRACT Neoplasmas originating in the region of the ampulla of Vater are categorized as periampullary tumors including ampullary carcinomas, carcinoma of the distal common bile duct and carcinoma of the head of the pancreas. These tumors have worse differentiation and are difficult to diagnose early. The radical resection is the only way to increase the survival of patients. This paper elaborates some methods for the resectional therapy of periampullary tumors and other palliative surgery used to treat biliary obstruction, duodenal obsturction and pancreatic duct obstruction.
, 百拇医药
KEY WORDS periampullary carcinoma; treatment; radical surgery; palliative surgery; obstruction
十二指肠壶腹周围癌(简称壶腹周围癌)包括十二指肠壶腹及其周围的十二指肠、胆管下段和胰头部癌。因它们的解剖部位靠近，症状十分相像，预后又近似，故常一并讨论。
壶腹周围癌恶性程度高，往往早期即发生转移，但早期诊断十分困难，明确诊断时己属晚期。手术切除是惟一能够长期生存的治疗方法，但由于诊断较晚，明确诊断时己有远处转移，或肿瘤浸润范围广己累及主要血管，手术切除率<20%。手术切除率低而且切除后复发率又高，故术后5年生存率<5%。
提高警惕，密切随诊上腹不适、上腹痛，厌食消瘦等本病常见的早期症状，对易感人群定期防癌体检是早期诊断的重要手段。
, 百拇医药
近几年来，B超、CT、MRI、核素显像；CEA、CA199、CA242等血清肿瘤标志物的临床应用，使确诊时间有所提前；多种新型手术器械的开发、手术技术的提高，使手术切除率有所提高，手术并发症和手术死亡率亦在不断下降。放疗、化疗、超声聚焦、免疫疗法、中西医结合治疗等等综合治疗，使本病的预后在逐步改善。
在综合治疗中，手术至今仍是最主要的治疗手段。因此，本文对各种手术的要点作一介绍。
1 根治性手术
根治性手术指切除病变，希望达到根治目的的手术。
1.1 经十二指肠壶腹切除术
主要是治疗十二指肠壶腹腺瘤等良性病变的手术。癌瘤局限于壶腹、病变小(<2~ 3 cm)、无条件行胰十二指肠切除术者亦可考虑。切除范围包括壶腹、胆胰管末端、少许胰腺组织和壶腹四周的肠后壁，癌瘤较大者不适应。
, 百拇医药
1.2 胰十二指肠切除术
由于癌肿容易向周围组织浸润，因此本手术将切除范围扩大，包括了肿瘤旁一定距离的正常组织(本手术需要切除胰头、十二指肠、近侧约10 cm的空肠、胆囊及胆总管、远侧半胃)。癌肿的扩散除局部向周围浸润外，往往还伴随淋巴转移。因此根治性手术同时要将引流病变区域的淋巴结清扫。近年来，根据病情不同，有医师在施行手术时采用了一些改变的术式，如保留幽门的胰十二指肠切除术和保留十二指肠升部的胰十二指肠切除术，但至今标准胰十二指肠切除术仍是治疗壶腹周围癌的主要术式。
1.3 扩大根治术(Fortner区域性切除术)
肿瘤己浸润门静脉、肠系膜上静脉或肠系膜上动脉者，有学者主张将受累血管一并切除后重建；淋巴结己累及第二站者还需区域性淋巴结清扫。本手术的推广应用，确实使本病的切除率有了较大的提高，可惜5年生存率还没有重大变化。
, 百拇医药
2 姑息性手术
己失去根治性切除可能和病变广泛或全身情况无法耐受根治手术的患者，可根据病情采取相应的姑息性手术，以解除胆管、十二指肠或/和胰管梗阻、缓解症状、改善生活质量、延长患者生命为主。少数患者经姑息性手术处理后，全身情况改善，可再行第二期根治术。
2.1 解除胆管梗阻的手术
无论是癌肿直接侵犯还是压迫胆管，使管内的胆汁流动受阻，梗阻近侧的胆汁就会淤积，引起“胆高压”。进而胆汁透过肝窦进入血循环，发生“梗阻性黄疸”；肠道内缺乏胆汁酸，对脂肪的消化吸收产生困难，脂溶性维生素难以吸收，凝血功能亦将受到影响；日久肝脏的蛋白合成功能、解毒功能等等都要受损，胆汁性肝硬化在所难免，目前针对梗阻性黄疸的手术包括以下几种。, 百拇医药(施维锦)
关键词 壶腹周围癌 治疗 根治术 姑息手术 梗阻
中图分类号：R657 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)18-0003-03
Surgical management of periampullary carcinoma
SHI Wei-jin
(Department of Hepaticobiliary and Pancreatic Surgery, Renji Hospital, affiliated to School of Medicine,Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200001, China)
, http://www.100md.com
ABSTRACT Neoplasmas originating in the region of the ampulla of Vater are categorized as periampullary tumors including ampullary carcinomas, carcinoma of the distal common bile duct and carcinoma of the head of the pancreas. These tumors have worse differentiation and are difficult to diagnose early. The radical resection is the only way to increase the survival of patients. This paper elaborates some methods for the resectional therapy of periampullary tumors and other palliative surgery used to treat biliary obstruction, duodenal obsturction and pancreatic duct obstruction.
, 百拇医药
KEY WORDS periampullary carcinoma; treatment; radical surgery; palliative surgery; obstruction
十二指肠壶腹周围癌(简称壶腹周围癌)包括十二指肠壶腹及其周围的十二指肠、胆管下段和胰头部癌。因它们的解剖部位靠近，症状十分相像，预后又近似，故常一并讨论。
壶腹周围癌恶性程度高，往往早期即发生转移，但早期诊断十分困难，明确诊断时己属晚期。手术切除是惟一能够长期生存的治疗方法，但由于诊断较晚，明确诊断时己有远处转移，或肿瘤浸润范围广己累及主要血管，手术切除率<20%。手术切除率低而且切除后复发率又高，故术后5年生存率<5%。
提高警惕，密切随诊上腹不适、上腹痛，厌食消瘦等本病常见的早期症状，对易感人群定期防癌体检是早期诊断的重要手段。
, 百拇医药
近几年来，B超、CT、MRI、核素显像；CEA、CA199、CA242等血清肿瘤标志物的临床应用，使确诊时间有所提前；多种新型手术器械的开发、手术技术的提高，使手术切除率有所提高，手术并发症和手术死亡率亦在不断下降。放疗、化疗、超声聚焦、免疫疗法、中西医结合治疗等等综合治疗，使本病的预后在逐步改善。
在综合治疗中，手术至今仍是最主要的治疗手段。因此，本文对各种手术的要点作一介绍。
1 根治性手术
根治性手术指切除病变，希望达到根治目的的手术。
1.1 经十二指肠壶腹切除术
主要是治疗十二指肠壶腹腺瘤等良性病变的手术。癌瘤局限于壶腹、病变小(<2~ 3 cm)、无条件行胰十二指肠切除术者亦可考虑。切除范围包括壶腹、胆胰管末端、少许胰腺组织和壶腹四周的肠后壁，癌瘤较大者不适应。
, 百拇医药
1.2 胰十二指肠切除术
由于癌肿容易向周围组织浸润，因此本手术将切除范围扩大，包括了肿瘤旁一定距离的正常组织(本手术需要切除胰头、十二指肠、近侧约10 cm的空肠、胆囊及胆总管、远侧半胃)。癌肿的扩散除局部向周围浸润外，往往还伴随淋巴转移。因此根治性手术同时要将引流病变区域的淋巴结清扫。近年来，根据病情不同，有医师在施行手术时采用了一些改变的术式，如保留幽门的胰十二指肠切除术和保留十二指肠升部的胰十二指肠切除术，但至今标准胰十二指肠切除术仍是治疗壶腹周围癌的主要术式。
1.3 扩大根治术(Fortner区域性切除术)
肿瘤己浸润门静脉、肠系膜上静脉或肠系膜上动脉者，有学者主张将受累血管一并切除后重建；淋巴结己累及第二站者还需区域性淋巴结清扫。本手术的推广应用，确实使本病的切除率有了较大的提高，可惜5年生存率还没有重大变化。
, 百拇医药
2 姑息性手术
己失去根治性切除可能和病变广泛或全身情况无法耐受根治手术的患者，可根据病情采取相应的姑息性手术，以解除胆管、十二指肠或/和胰管梗阻、缓解症状、改善生活质量、延长患者生命为主。少数患者经姑息性手术处理后，全身情况改善，可再行第二期根治术。
2.1 解除胆管梗阻的手术
无论是癌肿直接侵犯还是压迫胆管，使管内的胆汁流动受阻，梗阻近侧的胆汁就会淤积，引起“胆高压”。进而胆汁透过肝窦进入血循环，发生“梗阻性黄疸”；肠道内缺乏胆汁酸，对脂肪的消化吸收产生困难，脂溶性维生素难以吸收，凝血功能亦将受到影响；日久肝脏的蛋白合成功能、解毒功能等等都要受损，胆汁性肝硬化在所难免，目前针对梗阻性黄疸的手术包括以下几种。, 百拇医药(施维锦)