消化内镜新技术及在早期胃癌诊治中的应用(1)
摘 要 胃癌的早期诊断、早期治疗对提高胃癌治疗的疗效、改善患者预后具有十分重要的意义。近年来，各类新型消化内镜不断出现，对早期胃癌的诊断和治疗起到了很大的推动作用。本文就这些消化内镜新技术以及内镜下黏膜切除术、内镜下黏膜下剥离术等早期胃癌的内镜下微创治疗方法作一介绍。
关键词 早期胃癌 内镜 诊断 治疗
中图分类号：R735.2； R472.9 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2014)01-0008-05
早期胃癌是指局限于黏膜层或黏膜下层、但不论是否伴有淋巴结转移的胃癌。根据日本胃肠道内窥镜学会和日本胃癌学会制定的标准，早期胃癌在内镜下还可分为隆起型(Ⅰ型)、平坦型(Ⅱ型)和凹陷型(Ⅲ型)，其中平坦型又可分为浅表隆起型(Ⅱa型)、浅表平坦型(Ⅱb型)、浅表凹陷型(Ⅱc型)和混合型。2000年WHO在国际肿瘤组织学分类中明确对包括胃和结、直肠等肿瘤统一采用上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia)取代原来所用的异型增生(dysplasia)[1]，并将上皮内瘤变分为低级别和高级别：低级别包括原上皮轻度和中度异型增生；高级别包括原上皮重度异型增生和原位癌。采用上皮内瘤变这一术语能更准确地反映癌前病变在发展为浸润性癌之前上皮细胞形态学改变的本质及其科学的概念，从而更正过去由于长期混用重度异型增生、癌疑、原位癌、局灶癌、黏膜内癌或癌变趋势等术语所引起的治疗过度及其不良影响。
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中国每年死于胃癌的患者数约为22.7万人，患者的早期诊断率不到1/10，早期胃癌手术率低于5% ～ 10%[2]。早期胃癌的预后良好，5年生存率达90%以上，而进展期胃癌的5年生存率仅为30% ～ 40%[3]。因此，胃癌的早期诊断、早期治疗对提高胃癌治疗的疗效、降低死亡率具有十分重要的意义。近年来，随着科学技术的迅速发展，各类新型消化内镜不断出现，对早期胃癌的诊断和治疗起到了很大的推动作用。早期胃癌的检出率稳步攀升，内镜下微创治疗也已成为可能。
1 新型消化内镜
1.1 超声内镜(ultrasound endoscope)
1980年美国首次报道应用超声与普通内镜相结合的检查方法在动物实验中取得成功，开创了超声内镜技术在临床的应用。此后，超声内镜器械不断发展和完善。经过20多年的临床实践，超声内镜技术越来越成熟，应用范围也不断扩大。超声内镜是目前消化内镜中最有发展前景的新技术，可分为超声微探头和大探头超声内镜(即线阵式扫描和扇形扫描)两种。
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超声内镜术(endoscopic ultrasonography， EUS)可分辨胃壁各层结构，既能判断病灶部位和范围，又能了解肿瘤的浸润深度。黏膜内癌表现为黏膜层或黏膜肌层增厚、结构模糊、欠规则、缺损，但黏膜下层清晰、规则、连续。黏膜下癌表现为黏膜肌层和黏膜下层层次紊乱，两者分界消失；黏膜下层增厚、中断；黏膜下层内较小低回声影，但固有肌层清晰、连续、完整。在评价胃癌的浸润深度方面，EUS的总准确率为83.1%。EUS对黏膜癌、黏膜下癌和浆膜癌的诊断正确率分别为80.4%、78.8%和60%[4]。
1.2 电子放大及染色内镜
染色内镜由日本学者于1966年研制，近年逐渐应用于国内临床，是诊断早期胃癌的常用方法。染色内镜分为化学染色和电子染色两种。化学染色是将某些染料(如美蓝或靛胭脂等)配制成一定浓度的溶液，通过口服、直视下喷洒或静脉注射后再进行内镜检查，从而提高对胃肠道早期肿瘤、癌前病变的检出率。内镜下对可疑病灶进行靛胭脂或美蓝染色可清晰显示癌灶的表面形态、范围和大小，有助于良、恶性鉴别，且可使活组织检查取样更为准确，对手术范围的选择亦有重要意义[5]。
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日本富士能公司的智能分光电子染色内镜系应用光谱分析技术原理制成，能将普通内镜图像的单一波长经红、绿、蓝光的不同组合而产生特定的图像，最大优点在于可提供多达10种不同波长组合的图像处理模式，通过内镜操作部上的特定按键即可快速切换。日本奥林帕斯公司的窄谱成像(narrow band imaging， NBI)、宾得公司的i-scan技术都是目前临床上常用的相类似的电子染色手段。同化学染色相比，电子染色省却了化学染色的繁琐操作，可瞬时染色并在染色与白光之间自由切换，避免染色物质对病灶识别产生负面影响。电子染色提高了对胃肠道黏膜的细微构造和毛细血管的观察能力，大大方便了胃肠道早期肿瘤的诊断[6]。
电子放大内镜采用高像素的电荷耦合器件和先进的电子图像后处理系统，能将内镜图像放大10 ～ 100倍而观察到胃小凹或结肠黏膜腺管开口的形态特征，可实现对胃肠道局部细微形态结构的观察和分类。电子放大内镜结合电子染色技术有助于进一步提高对小癌灶、微小癌灶和上皮内瘤变的检出率。最近研究表明，利用NBI结合电子放大内镜能同时改善病灶与周围组织结构、细微血管与周围组织间的对比度，提高浅表病灶的检出率，基本上可达到“光学活组织检查”的目标[7]。
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1.3 激光共聚焦显微内镜(confocal laser endomicroscopy， CLE)
将激光扫描共聚焦显微镜整合于传统电子内镜的头端便可制成CLE，其工作原理是：在内镜头端整合一个共聚焦激光探头，通过特殊的荧光剂，使用激光激发产生人体局部组织的图像。CLE除能完成标准的电子内镜检查外，还能同时生成共聚焦显微图像，每一个合成图像大致可以代表组织标本的一个光学切面。尤其是在诊断Barrett食管、上皮内瘤变和早癌等疾病时，CLE可以对可疑病灶进行靶向活组织检查，提高病变检出率。作为胃肠道疾病诊治的新技术，CLE被称为“光活组织检查”或“虚拟活组织检查”，其应用具有划时代的意义，并已在对胃肠道肿瘤的早期诊断中显示出优势。
CLE作为第一种形态学与组织学相结合的胃肠道疾病诊断工具，可提供胃肠道活体肿瘤细胞和正常黏膜细胞的高质量图像。尤其是清晰的细胞和细胞核形态图像，足可与传统的细胞病理学图片媲美，能仅依据图像即迅速作出体内组织学诊断。诸多临床研究证明，CLE与常规组织学检查结果的相符率甚高。CLE可以观察胃表面及黏膜下的细胞和亚细胞结构，如对隐窝结构、黏膜细胞、杯状细胞、上皮内炎性细胞、毛细血管和红细胞等进行高清晰度的观察，还能对表层黏膜细胞250 μm深度的固有层进行观察，对早期胃癌诊断有较高的价值[8]。, 百拇医药(陈坚)
关键词 早期胃癌 内镜 诊断 治疗
中图分类号：R735.2； R472.9 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2014)01-0008-05
早期胃癌是指局限于黏膜层或黏膜下层、但不论是否伴有淋巴结转移的胃癌。根据日本胃肠道内窥镜学会和日本胃癌学会制定的标准，早期胃癌在内镜下还可分为隆起型(Ⅰ型)、平坦型(Ⅱ型)和凹陷型(Ⅲ型)，其中平坦型又可分为浅表隆起型(Ⅱa型)、浅表平坦型(Ⅱb型)、浅表凹陷型(Ⅱc型)和混合型。2000年WHO在国际肿瘤组织学分类中明确对包括胃和结、直肠等肿瘤统一采用上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia)取代原来所用的异型增生(dysplasia)[1]，并将上皮内瘤变分为低级别和高级别：低级别包括原上皮轻度和中度异型增生；高级别包括原上皮重度异型增生和原位癌。采用上皮内瘤变这一术语能更准确地反映癌前病变在发展为浸润性癌之前上皮细胞形态学改变的本质及其科学的概念，从而更正过去由于长期混用重度异型增生、癌疑、原位癌、局灶癌、黏膜内癌或癌变趋势等术语所引起的治疗过度及其不良影响。
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中国每年死于胃癌的患者数约为22.7万人，患者的早期诊断率不到1/10，早期胃癌手术率低于5% ～ 10%[2]。早期胃癌的预后良好，5年生存率达90%以上，而进展期胃癌的5年生存率仅为30% ～ 40%[3]。因此，胃癌的早期诊断、早期治疗对提高胃癌治疗的疗效、降低死亡率具有十分重要的意义。近年来，随着科学技术的迅速发展，各类新型消化内镜不断出现，对早期胃癌的诊断和治疗起到了很大的推动作用。早期胃癌的检出率稳步攀升，内镜下微创治疗也已成为可能。
1 新型消化内镜
1.1 超声内镜(ultrasound endoscope)
1980年美国首次报道应用超声与普通内镜相结合的检查方法在动物实验中取得成功，开创了超声内镜技术在临床的应用。此后，超声内镜器械不断发展和完善。经过20多年的临床实践，超声内镜技术越来越成熟，应用范围也不断扩大。超声内镜是目前消化内镜中最有发展前景的新技术，可分为超声微探头和大探头超声内镜(即线阵式扫描和扇形扫描)两种。
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超声内镜术(endoscopic ultrasonography， EUS)可分辨胃壁各层结构，既能判断病灶部位和范围，又能了解肿瘤的浸润深度。黏膜内癌表现为黏膜层或黏膜肌层增厚、结构模糊、欠规则、缺损，但黏膜下层清晰、规则、连续。黏膜下癌表现为黏膜肌层和黏膜下层层次紊乱，两者分界消失；黏膜下层增厚、中断；黏膜下层内较小低回声影，但固有肌层清晰、连续、完整。在评价胃癌的浸润深度方面，EUS的总准确率为83.1%。EUS对黏膜癌、黏膜下癌和浆膜癌的诊断正确率分别为80.4%、78.8%和60%[4]。
1.2 电子放大及染色内镜
染色内镜由日本学者于1966年研制，近年逐渐应用于国内临床，是诊断早期胃癌的常用方法。染色内镜分为化学染色和电子染色两种。化学染色是将某些染料(如美蓝或靛胭脂等)配制成一定浓度的溶液，通过口服、直视下喷洒或静脉注射后再进行内镜检查，从而提高对胃肠道早期肿瘤、癌前病变的检出率。内镜下对可疑病灶进行靛胭脂或美蓝染色可清晰显示癌灶的表面形态、范围和大小，有助于良、恶性鉴别，且可使活组织检查取样更为准确，对手术范围的选择亦有重要意义[5]。
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日本富士能公司的智能分光电子染色内镜系应用光谱分析技术原理制成，能将普通内镜图像的单一波长经红、绿、蓝光的不同组合而产生特定的图像，最大优点在于可提供多达10种不同波长组合的图像处理模式，通过内镜操作部上的特定按键即可快速切换。日本奥林帕斯公司的窄谱成像(narrow band imaging， NBI)、宾得公司的i-scan技术都是目前临床上常用的相类似的电子染色手段。同化学染色相比，电子染色省却了化学染色的繁琐操作，可瞬时染色并在染色与白光之间自由切换，避免染色物质对病灶识别产生负面影响。电子染色提高了对胃肠道黏膜的细微构造和毛细血管的观察能力，大大方便了胃肠道早期肿瘤的诊断[6]。
电子放大内镜采用高像素的电荷耦合器件和先进的电子图像后处理系统，能将内镜图像放大10 ～ 100倍而观察到胃小凹或结肠黏膜腺管开口的形态特征，可实现对胃肠道局部细微形态结构的观察和分类。电子放大内镜结合电子染色技术有助于进一步提高对小癌灶、微小癌灶和上皮内瘤变的检出率。最近研究表明，利用NBI结合电子放大内镜能同时改善病灶与周围组织结构、细微血管与周围组织间的对比度，提高浅表病灶的检出率，基本上可达到“光学活组织检查”的目标[7]。
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1.3 激光共聚焦显微内镜(confocal laser endomicroscopy， CLE)
将激光扫描共聚焦显微镜整合于传统电子内镜的头端便可制成CLE，其工作原理是：在内镜头端整合一个共聚焦激光探头，通过特殊的荧光剂，使用激光激发产生人体局部组织的图像。CLE除能完成标准的电子内镜检查外，还能同时生成共聚焦显微图像，每一个合成图像大致可以代表组织标本的一个光学切面。尤其是在诊断Barrett食管、上皮内瘤变和早癌等疾病时，CLE可以对可疑病灶进行靶向活组织检查，提高病变检出率。作为胃肠道疾病诊治的新技术，CLE被称为“光活组织检查”或“虚拟活组织检查”，其应用具有划时代的意义，并已在对胃肠道肿瘤的早期诊断中显示出优势。
CLE作为第一种形态学与组织学相结合的胃肠道疾病诊断工具，可提供胃肠道活体肿瘤细胞和正常黏膜细胞的高质量图像。尤其是清晰的细胞和细胞核形态图像，足可与传统的细胞病理学图片媲美，能仅依据图像即迅速作出体内组织学诊断。诸多临床研究证明，CLE与常规组织学检查结果的相符率甚高。CLE可以观察胃表面及黏膜下的细胞和亚细胞结构，如对隐窝结构、黏膜细胞、杯状细胞、上皮内炎性细胞、毛细血管和红细胞等进行高清晰度的观察，还能对表层黏膜细胞250 μm深度的固有层进行观察，对早期胃癌诊断有较高的价值[8]。, 百拇医药(陈坚)