幽门螺杆菌根除治疗及合理用药(1)
摘 要 临床上要求根除幽门螺杆菌感染的患者越来越多，但耐药等问题却给治疗带来了不少困难。为此，医生可以采用调整治疗方案、延长疗程等措施。本文对根除幽门螺杆菌感染治疗中的常用药物及其合理应用作一综述。
关键词 幽门螺杆菌 根除治疗 合理用药
中图分类号：R517.9； R453 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2014)01-0012-04
幽门螺杆菌(Helicobacter pylori， Hp)感染被认为与多种疾病有关，故要求根除治疗Hp感染的患者日益增多，但根除率不高且有难治性感染病例不断增加的趋向[1]。因此，在根除治疗Hp感染时除须在治疗上严格遵守杀菌指征外，还应在治疗药物的选择上依据相关指南和具体情况进行适当调整。本文就Hp根除治疗及合理用药作一综述。
1 Hp根治治疗
, 百拇医药
1.1 共识方案
中华医学会消化病学分会Hp学组2007年在庐山召开“第三次全国幽门螺杆菌感染共识会议”，提出并发表了《第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告》[2](以下简称为《庐山共识》)，对Hp感染的诊断、治疗指征和治疗方案作出了具体说明。该共识中涉及的主要药物包括质子泵抑制剂(proton pump inhibitors， PPI)、枸橼酸铋雷尼替丁(RBC)、甲硝唑(M)、铋剂(B)、阿莫西林(A)、克拉霉素(C)、呋喃唑酮(F)、左氧氟沙星(L)和四环素(T)等，推荐的一线治疗方案为PPI/RBC(标准剂量)+A(1.0 g)+C(0.5 g)，一日2次、共7 d；PPI/RBC(标准剂量)+M(0.4 g)+C(0.5 g)，一日2次、共7 d；PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+A(1.0 g)+C(0.5 g)，一日2次、共7 d；PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+M(0.4 g)+C(0.5 g)，一日2次、共7 d。
《庐山共识》推荐的补救方案有：PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+M(0.4 g)+T(0.75/1.0 g)，一日2次、共7 d；PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0.1 g)+T(0.75/1.0 g)，一日2次、共7 d；PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0.1 g)+A(1.0 g)，一日2次、共7 d；PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0.1 g)+C(0.5 g)，一日2次、共7 d；PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+L(0.4 g)+A(1.0 g)，一日2次、共7 d。
, 百拇医药
1.2 其他补救方案
在上述补救方案中，因四环素较难获得，故现多采用含有左氧氟沙星的方案。不过，随着喹诺酮类药物在根除治疗Hp感染中的应用越来越广泛，Hp对此类药物的耐药率也在逐渐升高。在这种背景下，出现了更多的新的三联、四联方案，目的在于克服Hp的耐药性、提高治疗疗效。呋喃唑酮售价低，且Hp对其的耐药率低，与甲硝唑又没有交叉耐药性。有研究显示，使用标准剂量的埃索美拉唑联合左氧氟沙星、呋喃唑酮治疗7 d的Hp根除率为93.88%，而对照组埃索美拉唑联合克拉霉素、阿莫西林治疗的Hp根除率仅为75.51%，两组疗效有显著差异[3]。与左氧氟沙星相同，同为喹诺酮类药物的莫西沙星也在国外体外试验中显示Hp对其非常敏感(耐药率仅为5.6%)，且剂量增至0.8 g/d的疗效更佳，但售价较贵[4]。
利福布汀也已被推荐用于治疗难治性Hp感染。相关研究发现，在使用阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素和左氧氟沙星互相组合的常规三联疗法根除Hp感染失败后，采用含有利福布汀(300 mg/d)的补救方案仍然有效(根除率为66% ～ 79%)，但最佳疗程尚未确定，一般建议为10 ～ 12 d，不良反应的发生率约为22%[5]。不过，也有研究发现，奥美拉唑、利福布汀和阿莫西林三联方案治疗的Hp根除率不如由奥美拉唑、四环素、甲硝唑和铋剂组成的传统四联方案(根除率分别为44.4%和70.4%)，但不良反应发生率较低[6]。
, 百拇医药
1.3 序贯疗法
序贯疗法是意大利de Francesco等发明的Hp根除新方案，具体用药方法为前5 d服用PPI和阿莫西林，后5 d使用PPI、替硝唑和克拉霉素三联方案。该方案利用了阿莫西林作用于细菌细胞壁的特点，通过前半疗程服用阿莫西林破坏细菌细胞壁而阻止克拉霉素流出通道的形成，由此提高后半疗程使用的克拉霉素的疗效。多项国外研究发现，序贯疗法的Hp根除率达到90%以上。由于Hp对替硝唑的耐药率明显低于甲硝唑，故序贯疗法的成本-效果比明显优于标准三联方案。陈羽等[7]对合计入选835例患者的9项随机、对照研究进行荟萃分析后发现，序贯疗法以及7和10 d三联方案的Hp根除率分别为92.0%、73.7%和84.5%，序贯疗法的疗效明显优于传统三联方案，不良反应发生率则无差异。10和14 d序贯疗法的疗效无显著差异[8]。
2 Hp耐药与其根除治疗
耐药是Hp根除治疗失败的主要原因之一。有关资料显示，我国Hp对抗菌药物的耐药率分别为：对甲硝唑，50%～100%(平均73.3%)；对克拉霉素，0 ～ 40%(平均23.9%)；对阿莫西林，0 ～ 2.7%[9]。喹诺酮类药物因已广泛用于一线治疗Hp，故Hp对此类药物的耐药率也有所上升，其中对左氧氟沙星的耐药率达20% ～ 30%。体外抑菌试验显示，在78株Hp菌株中，对甲硝唑耐药的有72株，6株敏感，耐药率为92.31%；对克拉霉素耐药的有13株，65株敏感，耐药率为16.67%；对呋喃唑酮耐药的有2株，76株敏感，耐药率为2.56%；对左氧氟沙星耐药的有4株，74株敏感，耐药率为5.13%；对阿莫西林耐药的有1株，77株敏感，耐药率为1.28%[10]。尽管不同研究得到的数据有所差异，但在Hp根除治疗中应考虑到Hp对甲硝唑和克拉霉素的耐药情况。例如，若首次治疗失败的方案中包含甲硝唑，则复治时不宜再用；而在对克拉霉素耐药地区，应尽量避免使用含克拉霉素的三联或四联方案[11]。《庐山共识》建议，在对克拉霉素耐药率>15% ～ 20%或对甲硝唑耐药率>40%的地区，有条件的医院应进行药敏试验或直接选用含铋剂的四联方案[2]。适当延长疗程可提高Hp根除率，且10 d疗程的疗效优于7 d、14 d疗程的疗效优于10 d[11]。, 百拇医药(蒋晓芸 钟良)
关键词 幽门螺杆菌 根除治疗 合理用药
中图分类号：R517.9； R453 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2014)01-0012-04
幽门螺杆菌(Helicobacter pylori， Hp)感染被认为与多种疾病有关，故要求根除治疗Hp感染的患者日益增多，但根除率不高且有难治性感染病例不断增加的趋向[1]。因此，在根除治疗Hp感染时除须在治疗上严格遵守杀菌指征外，还应在治疗药物的选择上依据相关指南和具体情况进行适当调整。本文就Hp根除治疗及合理用药作一综述。
1 Hp根治治疗
, 百拇医药
1.1 共识方案
中华医学会消化病学分会Hp学组2007年在庐山召开“第三次全国幽门螺杆菌感染共识会议”，提出并发表了《第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告》[2](以下简称为《庐山共识》)，对Hp感染的诊断、治疗指征和治疗方案作出了具体说明。该共识中涉及的主要药物包括质子泵抑制剂(proton pump inhibitors， PPI)、枸橼酸铋雷尼替丁(RBC)、甲硝唑(M)、铋剂(B)、阿莫西林(A)、克拉霉素(C)、呋喃唑酮(F)、左氧氟沙星(L)和四环素(T)等，推荐的一线治疗方案为PPI/RBC(标准剂量)+A(1.0 g)+C(0.5 g)，一日2次、共7 d；PPI/RBC(标准剂量)+M(0.4 g)+C(0.5 g)，一日2次、共7 d；PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+A(1.0 g)+C(0.5 g)，一日2次、共7 d；PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+M(0.4 g)+C(0.5 g)，一日2次、共7 d。
《庐山共识》推荐的补救方案有：PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+M(0.4 g)+T(0.75/1.0 g)，一日2次、共7 d；PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0.1 g)+T(0.75/1.0 g)，一日2次、共7 d；PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0.1 g)+A(1.0 g)，一日2次、共7 d；PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0.1 g)+C(0.5 g)，一日2次、共7 d；PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+L(0.4 g)+A(1.0 g)，一日2次、共7 d。
, 百拇医药
1.2 其他补救方案
在上述补救方案中，因四环素较难获得，故现多采用含有左氧氟沙星的方案。不过，随着喹诺酮类药物在根除治疗Hp感染中的应用越来越广泛，Hp对此类药物的耐药率也在逐渐升高。在这种背景下，出现了更多的新的三联、四联方案，目的在于克服Hp的耐药性、提高治疗疗效。呋喃唑酮售价低，且Hp对其的耐药率低，与甲硝唑又没有交叉耐药性。有研究显示，使用标准剂量的埃索美拉唑联合左氧氟沙星、呋喃唑酮治疗7 d的Hp根除率为93.88%，而对照组埃索美拉唑联合克拉霉素、阿莫西林治疗的Hp根除率仅为75.51%，两组疗效有显著差异[3]。与左氧氟沙星相同，同为喹诺酮类药物的莫西沙星也在国外体外试验中显示Hp对其非常敏感(耐药率仅为5.6%)，且剂量增至0.8 g/d的疗效更佳，但售价较贵[4]。
利福布汀也已被推荐用于治疗难治性Hp感染。相关研究发现，在使用阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素和左氧氟沙星互相组合的常规三联疗法根除Hp感染失败后，采用含有利福布汀(300 mg/d)的补救方案仍然有效(根除率为66% ～ 79%)，但最佳疗程尚未确定，一般建议为10 ～ 12 d，不良反应的发生率约为22%[5]。不过，也有研究发现，奥美拉唑、利福布汀和阿莫西林三联方案治疗的Hp根除率不如由奥美拉唑、四环素、甲硝唑和铋剂组成的传统四联方案(根除率分别为44.4%和70.4%)，但不良反应发生率较低[6]。
, 百拇医药
1.3 序贯疗法
序贯疗法是意大利de Francesco等发明的Hp根除新方案，具体用药方法为前5 d服用PPI和阿莫西林，后5 d使用PPI、替硝唑和克拉霉素三联方案。该方案利用了阿莫西林作用于细菌细胞壁的特点，通过前半疗程服用阿莫西林破坏细菌细胞壁而阻止克拉霉素流出通道的形成，由此提高后半疗程使用的克拉霉素的疗效。多项国外研究发现，序贯疗法的Hp根除率达到90%以上。由于Hp对替硝唑的耐药率明显低于甲硝唑，故序贯疗法的成本-效果比明显优于标准三联方案。陈羽等[7]对合计入选835例患者的9项随机、对照研究进行荟萃分析后发现，序贯疗法以及7和10 d三联方案的Hp根除率分别为92.0%、73.7%和84.5%，序贯疗法的疗效明显优于传统三联方案，不良反应发生率则无差异。10和14 d序贯疗法的疗效无显著差异[8]。
2 Hp耐药与其根除治疗
耐药是Hp根除治疗失败的主要原因之一。有关资料显示，我国Hp对抗菌药物的耐药率分别为：对甲硝唑，50%～100%(平均73.3%)；对克拉霉素，0 ～ 40%(平均23.9%)；对阿莫西林，0 ～ 2.7%[9]。喹诺酮类药物因已广泛用于一线治疗Hp，故Hp对此类药物的耐药率也有所上升，其中对左氧氟沙星的耐药率达20% ～ 30%。体外抑菌试验显示，在78株Hp菌株中，对甲硝唑耐药的有72株，6株敏感，耐药率为92.31%；对克拉霉素耐药的有13株，65株敏感，耐药率为16.67%；对呋喃唑酮耐药的有2株，76株敏感，耐药率为2.56%；对左氧氟沙星耐药的有4株，74株敏感，耐药率为5.13%；对阿莫西林耐药的有1株，77株敏感，耐药率为1.28%[10]。尽管不同研究得到的数据有所差异，但在Hp根除治疗中应考虑到Hp对甲硝唑和克拉霉素的耐药情况。例如，若首次治疗失败的方案中包含甲硝唑，则复治时不宜再用；而在对克拉霉素耐药地区，应尽量避免使用含克拉霉素的三联或四联方案[11]。《庐山共识》建议，在对克拉霉素耐药率>15% ～ 20%或对甲硝唑耐药率>40%的地区，有条件的医院应进行药敏试验或直接选用含铋剂的四联方案[2]。适当延长疗程可提高Hp根除率，且10 d疗程的疗效优于7 d、14 d疗程的疗效优于10 d[11]。, 百拇医药(蒋晓芸 钟良)