王萍 虞培敏 洪震

    (复旦大学附属华山医院神经内科 上海 200040)

    对于癫痫缓解的患者，何时及如何撤药目前尚存在争议[1-2]，现医生往往根据临床经验判断或决定，缺乏循证医学的证据。撤药给患者带来的利益显而易见，包括避免抗癫痫药的不良反应、减轻经济负担和提高生活质量等，但也可能增加癫痫复发风险，甚至引起难治性癫痫或癫痫持续状态。因此，选择合适的撤药时机及速度对癫痫患者的预后至关重要。

    1 撤药时机

    对于癫痫缓解后何时撤药，目前尚无公认的标准。最早的研究者认为，至患者脑电图无痫样放电后即可撤药；但随后的研究发现，某些抗癫痫药如丙戊酸钠等可抑制患者大脑神经元的痫样放电活动，撤药前脑电图正常的患者在逐渐撤药的过程中其脑电图可再次出现异常[3]，故撤药前脑电图对指导撤药的价值已趋下降。目前，抗癫痫药撤药前患者的无发作期长短在决定撤药时所起的作用受到越来越多的关注。自1994年Tennison等[4]提出应于无发作期≥2年才考虑抗癫痫药撤药后，这一观点已逐渐得到多数临床医生的认可，尽管有些学者也根据自己的研究结果提出过不同的建议(表1)。此外，某些儿童良性癫痫因有自发缓解倾向，为避免药物的不良反应如认知功能损害等，建议尽早撤药[5]。现大多数学者认为，对于儿童癫痫患者，建议于其无发作期≥2年开始撤药；对于成人癫痫患者，在撤药前其应达到更长的无发作期，一般为2 ~ 5年。

    有以下因素的癫痫患者可适当延长服药时间：青少年起病；缓解期前病程长、发作次数多及频率高；症状性癫痫；部分性发作(尤其是单纯部分性发作)癫痫；有2种以上发作类型；难治性癫痫；撤药时或撤药后脑电图异常；头颅MRI检查显示有异常病灶；神经系统体检有阳性体征或精神发育迟缓等。不过，若抗癫痫药的不良反应影响患者的生活和工作、患者的经济负担重或有妊娠需求等特殊情况，撤药时机可略提前[15]。

    表1 有关儿童和成人癫痫患者的抗癫痫药撤药时机的研究数据

    2 撤药速度

    当临床医生综合各方面的因素决定可对癫痫患者撤药时，他们面临的另一问题是如何撤药。有关学者已针对这一问题开展了不少研究，但现还未达成一致意见。目前针对儿童癫痫患者的研究认为，抗癫痫药的撤药速度不影响患者的癫痫复发率。Tennison等[4]对平均起病年龄为4岁、平均开始撤药时的年龄为11岁的149例儿童癫痫患者进行研究 ......