妊娠期糖尿病的诊断和管理(1)
摘 要 妊娠期糖尿病(GDM)与多种不良妊娠结局风险增加有关。未达显性糖尿病的不同程度高血糖与妊娠结局关系尚未明确，有关GDM诊断及治疗一直存在争议。根据“高血糖与不良妊娠结局”研究结果，国际糖尿病与妊娠研究组在2010年提出了GDM诊断新标准，多国相继采纳。本文综述GDM的治疗，包括饮食控制原则、胰岛素治疗及口服药物治疗进展。
关键词 糖尿病 妊娠糖尿病 不良妊娠结局
中图分类号：R587.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2016)02-0008-03
Diagnosis and management of the gestational diabetes mellitus
XIAO Ling， ZHANG Jinan
(Department of Endocrinology， Jinshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 201508， China)
ABSTRACT Gestational diabetes mellitus (GDM) is associated with an increased risk of adverse pregnancy outcomes. The relationship between the different levels of the high blood glucose in less than overt diabetes and the pregnancy outcome has not been clear， and the diagnosis and treatment of GDM has been controversial. A new criterion for GDM diagnosis was proposed in 2010 by the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups according to the study results of hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes， which has been accepted by many countries. This article reviews the treatment of GDM， including the alimentary control principle， insulin therapy and oral medications progress.
KEY WORDS diabetes mellitus； gestational diabetes mellitus； adverse pregnancy outcome
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)与围产期母亲与孩子多种并发症发生风险增加有关，提前筛查出这些高危孕产妇，对改善短期妊娠结局和长期孕产妇代谢结局均非常重要。妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre-gestational diabetes mellitus，PGDM)和GDM。PGDM又称显性糖尿病，可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。GDM是指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。显性糖尿病与不良妊娠结局的关系已经非常明确，而未达糖尿病程度的高血糖与妊娠结局的关系并不明确。国内外有关GDM的诊断标准和处置争议从未停止，不仅反映了GDM诊断标准的确定非常重要，更对如何管理GDM、减少不良妊娠结局、改善孕产妇代谢紊乱提出了严峻的挑战。2001年在美国国立卫生研究院(NIH)的支持下，进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖与不良妊娠结局研究”[1]。根据这一研究结果，国际糖尿病与妊娠研究组(IADPSG)在2010年提出了GDM诊断新标准[2]。
1 GDM诊断标准的变化
最早出现的O’Sullivan和Mahan(1964)的GDM诊断标准及以后的改良Carpenter(1982)诊断标准，均是基于母亲产后发生糖尿病概率制订的标准，未考虑高血糖对妊娠结局的影响[3-4]。随后，由多个国家参与的HAPO研究表明，妊娠24～32周时，即使孕妇血糖水平正常，母儿不良结局发生的风险也随血糖水平升高而增加，且多数合并症的发生无明显风险阈值。基于此项研究结果，2010年IADPSG提出了新的GDM“一步法”诊断标准[2]。2011年ADA建议采用IADPSG标准为GDM的新诊断标准。2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南也推荐采用国际和国内推荐的GDM新诊断标准。
1.1 PGDM诊断标准
符合以下2项中任意一项可确诊为PGDM[2]：(1)妊娠前已确诊为糖尿病者；(2)妊娠前未进行血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达以下任一标准应诊断为PGDM：①空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0 mmol/L；②75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L；③伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1 mmol/L；④糖化血红蛋白(HbAlc)≥6.5%(采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目/糖尿病控制与并发症试验标化方法检测)，但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。
1.2 GDM诊断标准
妊娠期首次发现且血糖升高已达糖尿病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM。GDM诊断方法和标准如下[2]：①推荐医疗机构对所有尚未诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24～28周以及28周后首次就诊时行75gOGTT。75gOGTT的诊断标准为服糖前、服糖后1、2h的血糖值分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。对孕24周之前的GDM的筛查和诊断还存在争论，尚无足够的证据。IADPSG推荐早孕期FPG≥5.1 mmol/L，诊断GDM。我国研究显示孕早期FPG≥5.1 mmol/L不适合诊断GDM，而FPG 6.1～6.9 mmol/L是预测GDM更恰当的指标[5]。, 百拇医药(肖玲 张进安)
关键词 糖尿病 妊娠糖尿病 不良妊娠结局
中图分类号：R587.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2016)02-0008-03
Diagnosis and management of the gestational diabetes mellitus
XIAO Ling， ZHANG Jinan
(Department of Endocrinology， Jinshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 201508， China)
ABSTRACT Gestational diabetes mellitus (GDM) is associated with an increased risk of adverse pregnancy outcomes. The relationship between the different levels of the high blood glucose in less than overt diabetes and the pregnancy outcome has not been clear， and the diagnosis and treatment of GDM has been controversial. A new criterion for GDM diagnosis was proposed in 2010 by the International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups according to the study results of hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes， which has been accepted by many countries. This article reviews the treatment of GDM， including the alimentary control principle， insulin therapy and oral medications progress.
KEY WORDS diabetes mellitus； gestational diabetes mellitus； adverse pregnancy outcome
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)与围产期母亲与孩子多种并发症发生风险增加有关，提前筛查出这些高危孕产妇，对改善短期妊娠结局和长期孕产妇代谢结局均非常重要。妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre-gestational diabetes mellitus，PGDM)和GDM。PGDM又称显性糖尿病，可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。GDM是指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。显性糖尿病与不良妊娠结局的关系已经非常明确，而未达糖尿病程度的高血糖与妊娠结局的关系并不明确。国内外有关GDM的诊断标准和处置争议从未停止，不仅反映了GDM诊断标准的确定非常重要，更对如何管理GDM、减少不良妊娠结局、改善孕产妇代谢紊乱提出了严峻的挑战。2001年在美国国立卫生研究院(NIH)的支持下，进行了一项全球多中心的前瞻性研究，即“高血糖与不良妊娠结局研究”[1]。根据这一研究结果，国际糖尿病与妊娠研究组(IADPSG)在2010年提出了GDM诊断新标准[2]。
1 GDM诊断标准的变化
最早出现的O’Sullivan和Mahan(1964)的GDM诊断标准及以后的改良Carpenter(1982)诊断标准，均是基于母亲产后发生糖尿病概率制订的标准，未考虑高血糖对妊娠结局的影响[3-4]。随后，由多个国家参与的HAPO研究表明，妊娠24～32周时，即使孕妇血糖水平正常，母儿不良结局发生的风险也随血糖水平升高而增加，且多数合并症的发生无明显风险阈值。基于此项研究结果，2010年IADPSG提出了新的GDM“一步法”诊断标准[2]。2011年ADA建议采用IADPSG标准为GDM的新诊断标准。2014中国妊娠合并糖尿病诊治指南也推荐采用国际和国内推荐的GDM新诊断标准。
1.1 PGDM诊断标准
符合以下2项中任意一项可确诊为PGDM[2]：(1)妊娠前已确诊为糖尿病者；(2)妊娠前未进行血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达以下任一标准应诊断为PGDM：①空腹血浆葡萄糖(FPG)≥7.0 mmol/L；②75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，服糖后2 h血糖≥11.1 mmol/L；③伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖≥11.1 mmol/L；④糖化血红蛋白(HbAlc)≥6.5%(采用美国国家糖化血红蛋白标准化项目/糖尿病控制与并发症试验标化方法检测)，但不推荐妊娠期常规用HbAlc进行糖尿病筛查。
1.2 GDM诊断标准
妊娠期首次发现且血糖升高已达糖尿病标准，应将其诊断为PGDM而非GDM。GDM诊断方法和标准如下[2]：①推荐医疗机构对所有尚未诊断为PGDM或GDM的孕妇，在妊娠24～28周以及28周后首次就诊时行75gOGTT。75gOGTT的诊断标准为服糖前、服糖后1、2h的血糖值分别低于5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。对孕24周之前的GDM的筛查和诊断还存在争论，尚无足够的证据。IADPSG推荐早孕期FPG≥5.1 mmol/L，诊断GDM。我国研究显示孕早期FPG≥5.1 mmol/L不适合诊断GDM，而FPG 6.1～6.9 mmol/L是预测GDM更恰当的指标[5]。, 百拇医药(肖玲 张进安)