糖尿病链式分层管理模式在社区管理应用的初步评价(1)
摘 要 目的：探索糖尿病链式分层管理模式在社区应用后对患者自我管理水平以及血糖控制情况的影响。方法：2013年10月—2014年9月上海市徐汇区凌云社区卫生服务中心采用2型糖尿病链式分层管理模式对203例2型糖尿病患者进行管理。结果：管理1年后，患者的糖尿病自护行为得分、自我管理水平、空腹血糖、糖化血红蛋白控制水平均有明显提高(P<0.01)。结论：2型糖尿病链式分层管理模式是有效、积极的管理模式，值得在社区中应用并推广。
关键词 2型糖尿病 链式分层管理模式 自我管理行为
中图分类号：R587.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2016)14-0043-03
Preliminary evaluation of application of the hierarchical chain management mode of type 2 diabetes in a community
JI Sheng1， SHI Chao1， CHEN Chunfeng1， ZHU Jujin1， CHEN Liang1， ZHOU Yong2( 1. Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China；
2. Dahua Hospital of Xuhui District， Shanghai 200031， China)
ABSTRACT Objective： To explore the effect of the hierarchical chain management mode of diabetes on self-management level and influence on blood glucose control in patients after it was applied in the community. Methods： From Oct. 2013 to Sept. 2014， 203 cases of type 2 diabetes were managed with the hierarchical chain management mode in Lingyun Community of Xuhui District， Shanghai. Results： After one year management， the score of the self-care behavior， self-management level， fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin control levels of the patients were significantly increased( P<0.01) . Conclusion： The hierarchical chain management mode is an effective and positive mode， and it is worthy of application in the community.
KEY WORDS type 2 diabetes； hierarchical chain management； self-care behavior
目前，随着经济的迅速发展和生活行为方式的改变，我国糖尿病的发病率正以惊人的速度增长，已达9 240万[1]，已成为全球糖尿病第一大国。探索符合中国国情的有效、合理的糖尿病管理模式对于糖尿病的防治有着重要意义。依托社区开展防治工作是预防控制慢性病的最有效措施。但社区还存在医疗条件有限、卫生人员专业知识局限的问题，而专科医师的专业知识水平高，可以针对患者的具体情况提供合理有效的治疗方案，但在提供后续的管理方面有所欠缺，对患者的遵医嘱行为和血糖控制情况不能全面了解。分层链式管理模式是一种将社区一、二级医院的资源有效整合、医患结合的糖尿病管理模式，本研究评估在社区应用该管理模式管理2型糖尿病患者的效果，探讨该模式在社区应用后对患者自我管理行为以及血糖控制情况的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2013年10月—2014年9月上海市徐汇区凌云社区卫生服务中心采用2型糖尿病链式分层管理模式对对家庭医生签约的203例2型糖尿病患者进行管理，其中男性100例，女性103例，年龄(66.79±10.97)岁；36例有明确家族史，167例没有家族史。入选患者的诊断均符合2013版《中国2型糖尿病防治指南》[2]中的诊断标准。
1.2 方法
组建链式管理团队：①专科医师负责患者的临床方案的确定和调整。②社区家庭医师负责患者的维持治疗和随访。③社区护士负责患者的饮食以及运动指导，糖
尿病患者教育。④患者及其家属参与自我管理。建立糖尿病患者疾病档案；由家庭医生和护士登记社区卫生服务中心的糖尿病患者，建立患者的疾病档案，内容包括患者的姓名、性别、年龄、病情和用药情况等。组织糖尿病管理活动；定期举行糖尿病的健康教育活动以及糖尿病自我管理活动，讲解糖尿病的一般相关知识、自我监测、并发症以及低血糖防治等内容。视频讲座；每季度进行一次糖尿病视频讲座，由大华医院专家对于社区医护人员进行相关培训，包括糖尿病防治指南、个体化治疗等。建立电话随访结合门诊随访体制；由社区相关护士、家庭医师定期督促糖尿病患者按时随访、参加糖尿病健康教育，了解患者糖尿病知识掌握情况、不良生活方式的主动改变情况等并记录在案。收集资料及评估；定期对患者进行评估、随访，进行整体效果评价，并进行用药调整。 (季盛 史超 陈春凤 朱巨锦 陈良 周勇)
关键词 2型糖尿病 链式分层管理模式 自我管理行为
中图分类号：R587.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2016)14-0043-03
Preliminary evaluation of application of the hierarchical chain management mode of type 2 diabetes in a community
JI Sheng1， SHI Chao1， CHEN Chunfeng1， ZHU Jujin1， CHEN Liang1， ZHOU Yong2( 1. Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China；
2. Dahua Hospital of Xuhui District， Shanghai 200031， China)
ABSTRACT Objective： To explore the effect of the hierarchical chain management mode of diabetes on self-management level and influence on blood glucose control in patients after it was applied in the community. Methods： From Oct. 2013 to Sept. 2014， 203 cases of type 2 diabetes were managed with the hierarchical chain management mode in Lingyun Community of Xuhui District， Shanghai. Results： After one year management， the score of the self-care behavior， self-management level， fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin control levels of the patients were significantly increased( P<0.01) . Conclusion： The hierarchical chain management mode is an effective and positive mode， and it is worthy of application in the community.
KEY WORDS type 2 diabetes； hierarchical chain management； self-care behavior
目前，随着经济的迅速发展和生活行为方式的改变，我国糖尿病的发病率正以惊人的速度增长，已达9 240万[1]，已成为全球糖尿病第一大国。探索符合中国国情的有效、合理的糖尿病管理模式对于糖尿病的防治有着重要意义。依托社区开展防治工作是预防控制慢性病的最有效措施。但社区还存在医疗条件有限、卫生人员专业知识局限的问题，而专科医师的专业知识水平高，可以针对患者的具体情况提供合理有效的治疗方案，但在提供后续的管理方面有所欠缺，对患者的遵医嘱行为和血糖控制情况不能全面了解。分层链式管理模式是一种将社区一、二级医院的资源有效整合、医患结合的糖尿病管理模式，本研究评估在社区应用该管理模式管理2型糖尿病患者的效果，探讨该模式在社区应用后对患者自我管理行为以及血糖控制情况的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象
2013年10月—2014年9月上海市徐汇区凌云社区卫生服务中心采用2型糖尿病链式分层管理模式对对家庭医生签约的203例2型糖尿病患者进行管理，其中男性100例，女性103例，年龄(66.79±10.97)岁；36例有明确家族史，167例没有家族史。入选患者的诊断均符合2013版《中国2型糖尿病防治指南》[2]中的诊断标准。
1.2 方法
组建链式管理团队：①专科医师负责患者的临床方案的确定和调整。②社区家庭医师负责患者的维持治疗和随访。③社区护士负责患者的饮食以及运动指导，糖
尿病患者教育。④患者及其家属参与自我管理。建立糖尿病患者疾病档案；由家庭医生和护士登记社区卫生服务中心的糖尿病患者，建立患者的疾病档案，内容包括患者的姓名、性别、年龄、病情和用药情况等。组织糖尿病管理活动；定期举行糖尿病的健康教育活动以及糖尿病自我管理活动，讲解糖尿病的一般相关知识、自我监测、并发症以及低血糖防治等内容。视频讲座；每季度进行一次糖尿病视频讲座，由大华医院专家对于社区医护人员进行相关培训，包括糖尿病防治指南、个体化治疗等。建立电话随访结合门诊随访体制；由社区相关护士、家庭医师定期督促糖尿病患者按时随访、参加糖尿病健康教育，了解患者糖尿病知识掌握情况、不良生活方式的主动改变情况等并记录在案。收集资料及评估；定期对患者进行评估、随访，进行整体效果评价，并进行用药调整。 (季盛 史超 陈春凤 朱巨锦 陈良 周勇)