2 d后，患者再次入急诊，家属诉患者右侧肢体无力伴言语不能3 d。体格检查：神清，失语，查体不能合作，双瞳孔等大正圆，直径3 mm，光敏，双眼可疑右侧凝视，未引出眼震。右侧鼻唇沟浅，伸舌不能合作。颈软，右侧肢体未见自主活动，左侧肢体肌力至少Ⅳ级，右侧巴氏征可疑阳性。查头颅CT示：左侧基底节区、颞顶叶脑梗死。PT/INR：30.7 s/2.78。心脏彩色多普勒超声检查：二尖瓣换瓣术后，人工机械二尖瓣未见明显异常。患者5年前因风湿性心脏病导致二尖瓣狭窄，行二尖瓣机械瓣膜置换术，术后长期口服华法林4.5 mg/d。2年前发生过肾梗死。有青霉素过敏史，否认食物过敏史。急诊诊断为脑梗死，风湿性心脏病二尖瓣瓣膜置换术后。药物给予20%甘露醇(125 ml，ivgtt，st)脱水降颅压、依达拉奉(30 mg，ivgtt，st)清除自由基、丹红注射液(40 ml，ivgtt，st)活血化瘀、兰索拉唑(30 mg，ivgtt，st)护胃治疗。2 d后，患者失语、右侧肢体无力较前无明显改善，为进一步诊治收入我院神经内科。

    临床诊断：①脑梗死；②风湿性心脏病二尖瓣瓣膜置换术后(金属瓣)。

    2 药物治疗与监护

    入病房后积极查找脑梗死诱因。体格检查：意识模糊，不能对答，查体不合作。全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结无肿大 ......