1 对象与方法

    1.1 对象

    以2014年10月1日至2017年9月30日所有在上海大桥社区在册管理的糖尿病患者为研究对象。纳入标准：(1)大桥社区常住居民，明確诊断为1型或2型糖尿病患者；(2)行动方便，能自行完成相关问卷者；(3)无严重心、肝、肾及其他系统疾病和无精神系统障碍者。排除标准：(1)流动性较大，非长期居住本辖区患者；(2)合并有严重心、肝、肾及其他系统疾病或有精神障碍者；(3)行动不便，不愿参与社区活动者。2015至2017年三年在册管理的糖尿病患者数分别为4 288人、4 378人、5 369人。

    1.2 管理方法

    从2015年10月开始，社区6个家庭医生工作站的医生对符合纳入标准的在册管理糖尿病患者通过门诊或社区随访发放预约积分制管理的通知，引导患者每季度1次按签约医生预约日期来门诊就诊或完成社区随访，记录患者服药依从性、血糖监测，糖化血红蛋白检测结果和社区健康宣教参与情况，并给予相应的分值，按不同分值给予不同礼品发放。以累积积分和发放礼品为手段吸引患者规范随访和参与社区健康教育。以上一个年度10月1日至下一个年度9月30日为一个考核年度。在每个年度末评估参与预约管理患者1年内服药依从性、血糖检测、定期随访和健康教育参与等情况 ......