利用药物基因组学指导1例房颤合并肾功能不全患者的华法林个体化治疗(4)
3 结语华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素(例如药物、饮食、各种疾病状态)影响，需要密切监测凝血指标、反复调整剂量。如有条件，基因型测定对指导华法林剂量的调整具有重要的辅助作用。临床药师分析了该例患者华法林治疗后INR大幅波动的原因，包括华法林基因组学、药物相互作用以及患者肾功能不全对华法林的影响。肾功能与华法林两者相互影响，肾功能不全可增强华法林在体内的作用，华法林过度抗凝又有诱发华法林相关肾病的风险，引起慢性肾功能不全基础上的急性肾损伤。提示临床上应减少肾功能不全患者的华法林起始用量，并密切监测其INR、Cr水平、出血风险及并发症。临床药师在参与临床治疗工作过程中，除了注意华法林的药物相互作用、患者华法林药物基因型以外，应特别关注特殊生理状态人群(如老年、肝腎功能不全等)的华法林药学监护 ......
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