摘 要 目的：通过对 1 例非瓣膜病房颤合并肾功能不全患者服用华法林后INR 异常升高及波动的分析和干预，探讨临床药师在特殊人群应用华法林抗凝治疗中的个体化药学监护。方法：评估药物相互作用、华法林用药基因检测和疾病状态对华法林抗凝作用的影响。结果：日夜百服咛中的对乙酰氨基酚、苯溴马隆、艾司奥美拉唑、螺内酯、NSAIDs及其他抗栓药物(肝素、依诺肝素、氯吡格雷)都可以影响华法林的抗凝效果，华法林VKORC1 1639G>A基因多态性、肝肾功不全等疾病状态亦可解释该患者对华法林所需维持剂量较低的现象。临床药师对患者的治疗方案进行了个体化药学监护，并对患者进行了华法林用药教育。结论：相互作用、华法林基因多态性和疾病状态多因素综合影响华法林的药动学和药效学。临床药师参与华法林抗凝治疗的个体化药学服务，有助于加强应用华法林的房颤合并肾功能不全患者的抗凝管理 ......