综上分析，低蛋白血症、注射用兰索拉唑、注射用伏立康唑均可增强华法林的抗凝强度，该患者INR异常升高可能与它们有关。

    3.2 下一步治疗方案应如何调整？

    该患者的低蛋白血症可随着病情缓解和补充白蛋白而逐渐纠正，兰索拉唑可更换为与华法林相互作用较小的雷贝拉唑，而对华法林药效影响较大的伏立康唑是否能用其他的抗真菌药替代？如果不能替代，下一步应如何调整抗凝方案？药师对此作了进一步分析。对于肺曲霉病，《热病》[7]推荐伏立康唑为首选的治疗方案，其替代药物有两性霉素B、泊沙康唑、艾沙康唑、伊曲康唑，但伏立康唑的有效性和安全性均优于其他替代药物，只有对于因严重反应而无法耐受伏立康唑的患者，才可选择两性霉素B脂类制剂、艾沙康唑等作为替代治疗方案。棘白菌素类通常不作为单药初始治疗，一般在联用另一种抗真菌药的情况下作为补救性治疗，不应将棘白菌素类用于侵袭性曲霉菌病的初始单药治疗。基于有效性和安全性分析，建议该患者继续使用伏立康唑抗真菌治疗。

    那么，是否需要将华法林更换为其他抗凝药物呢？研究显示[8-10]，新型口服抗凝药在减少静脉血栓栓塞症(VTE)复发方面与华法林相当，治疗VTE的疗效不劣于甚至优于标准的肝素桥接华法林方案 ......