观察组给予延续性护理。1)成立抗凝治疗联合管理小组，包括主管护师、护士、副主任医师各2名，药师和副主任护师各1名。具体分工：副主任护师负责组织管理，为专职人员[2]；副主任医师负责华法林治疗方案调整和患者病情管理；护师和主管护师负责电话随访。2)具体干预方式：发放健康教育手册，且制定系统化出院后抗凝延续护理计划，建立包含并发症、华法林用量、一般资料、原发疾病、国际标准化比值(international normalized ratio， INR)值及伴随用药等的患者档案，依据护理程序实现个体化的评估，即按照生活方式、家庭状况和患者的病情等，共同和医生、患者及家属制定出华法林抗凝药物治疗计划[3]。在患者出院1周后每周进行1次10～20 min的电话随访，主动解答患者问题，指导、监督近期抗凝治疗情况。实施针对性的监督指导帮助，了解其抗凝治疗依从性，提供给患者以个性化的护理服务。当出现短期需合用禁忌药物或外伤停药的患者，需保证用药的有效和安全性，实施重点关注[4]。

    具体的随访干预内容包括：①运动干预。按照患者具体的病情，和患者、家属、医生制定出个性化计划，主要以步行训练为主，出院后 1～4 周为每周1～4次 ......