陈燕 孙习鹏 杨黎 王婧 李星霞 黄金路 张剑萍 郭澄

    (上海交通大学附属第六人民医院药剂科 上海 200233)

    随着医疗体制改革及其深入，我国医院药学的工作重点已逐步转向药学服务。2019 年12 月，中国医院协会药事专业委员会发布了《医疗机构药学服务规范》[1]，对处方审核、药物重整、用药咨询、用药教育、药学查房、用药监护等提出了要求。危重症患者由于病情危重和治疗复杂，更应得到药师的药学服务。我院药师团队开展临床药学服务，包括对危重症患者的药学服务工作已近20 年。我院2010 年被批准成为原卫生部ⅠCU 专业临床药师培训基地，现在还是中华医学会ⅠCU 专业临床药师培训基地和师资基地。本文介绍我院在ⅠCU 开展的药学服务工作，希望能为专科临床药师药学服务工作的推进和发展提供参考。

    1 ⅠCU 专科临床药师的工作特点与面临的挑战

    ⅠCU 是医院集中收治危重症患者的科室，患者用药情况复杂，且多为多药联合用药，药物治疗的安全性风险高，需要临床药师参与，以提供用药建议，降低严重用药错误发生率，协助医生提高药物治疗的安全性和有效性[2]。我院ⅠCU 自2016 年起设有临床药师专用办公桌，临床药师可及时在病区协助医护人员解决用药问题。ⅠCU 专科临床药师面临的挑战主要有：

    1)患者周转快。ⅠCU 中的患者周转率高，患者转入转出频繁。临床药师每天早上参加临床医生的早交班，以便熟悉患者用药情况和病情变化，及时掌握每例患者的药学监护重点，适时提出临床合理用药的建议。

    2)患者病情变化快。危重症患者往往病情变化迅速，几小时内就可能急转直下，临床药师必须能够迅速判断病情并立即提出或优化药物治疗方案。例如，临床药师针对1 例重症胰腺炎伴肝功能衰竭患者的产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌感染，根据患者病理生理状况提出了优化的抗感染治疗策略，并给予细致的药学监护，取得较好效果[3]。

    3)患者用药数多且沟通难。危重症患者多用呼吸机支持并同时接受镇静、镇痛治疗，临床药师无法直接询问患者情况，只能通过阅读电子病历来了解患者的相关信息，而病历有时会记录不详实或不及时 ......