邱正国 李晋 陈薇 杨小娟

    (1. 深圳市盐田区人民医院药剂科 深圳 518081；2. 中国人民解放军南部战区总医院药剂科 广州 510010)

    近数十年来，房颤(atrial fibrillation, AF)患病率不断增高，AF可发生多种并发病，最严重是体循环血栓栓塞，特别是脑卒中，占80%。急性缺血性卒中合并AF患者，早期卒中复发风险和出血转化风险均较高。AF所致的缺血性卒中在14 d内的复发率高(发病7～14 d；复发率1.6%～10%)[1]，AF患者面临血栓及出血的双重危险，采取卒中风险评估和恰当的血栓预防措施，可有效降低AF患者缺血性脑卒中的复发率。因此，如何权衡利弊，把握个体化抗凝治疗尤为关键。本文为临床药师参与1例急性心梗合并房颤继发急性脑梗塞抗凝的治疗过程，适时提出用药建议，同时做好相关不良反应的监测、用药监护。现报告如下，以期为临床治疗提供参考。

    1 病例摘要

    患者男性，52岁，身高175 cm，体重75 kg。因“突发胸闷气促18 d，加重半天”于11月6日入院。患者缘于10月18日起无明显诱因突发胸闷、气促，伴心悸，无胸痛，无咳嗽、咳痰，无大汗，无头晕、头痛等其他不适，症状持续未能完全缓解，起初患者未重视。11月6日1：00左右患者胸闷、气促加重，伴心悸，不能平卧，时有咳嗽，咳少量白色泡沫痰。

    体格检查：呼吸25次/min，血压145/102 mmHg。神清，端坐呼吸。呼吸急促，双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量湿性啰音，未闻及明显干性啰音。心率波动在130～180次/min，心律绝对不齐，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢不肿。

    实验室检查：白细胞计数13.01×109/L；肌酐177 μmol/L，尿酸605 μmol/L；心梗三项阴性，血清脑钠肽1 090 pg/mL。心电图V1～V5ST段改变，提示房颤。心脏超声提示冠心病 ......