韩婷

    (同济大学附属第十人民医院临床营养科 上海 200072)

    欧洲肠外肠内营养学会(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN)将营养不良定义为“由于缺乏能量、蛋白质和其他营养素而导致的身体成分改变和机体细胞质量降低，引起身心功能紊乱，并损害疾病临床结局的状态”。对于外科患者来说，手术治疗会使机体产生创伤应激，引起机体代谢变化，若再合并营养不良，更易造成机体功能下降，对疾病本身和康复产生不良影响[1]。大量证据表明，营养不良是导致外科患者治疗效果不佳和不良临床结局(感染、死亡等)发生的主要因素之一。据统计，外科患者的营养不良发生率为20% ～ 60%[2]，腹部手术患者的营养不良发生率为38.8%[3]。造成此种情况出现的主要原因包括术后摄食不足、手术创伤应激、胃肠功能不全和各种治疗的不良反应等，这些都会引起机体分解代谢增加，加之患者自身消耗供不应需，最终发生营养不良。患者营养不良可导致创口愈合减缓和低蛋白血症，降低术后免疫系统抵抗应激反应的能力，增加术后并发症(包括感染、吻合口漏等)发生率、病死率和医疗费用，延长住院时间。因此，营养不良的外科患者的手术风险和不良临床结局发生率都远远大于营养良好的患者，而合理、科学的外科营养管理则有助于及时改善患者的营养状态，减少不良临床结局的发生。本文就外科规范化营养管理及其实施作一概要介绍。

    1 外科规范化营养管理

    尽管数十年来临床营养技术已有很大进步，但住院患者的营养不良发生率却未明显下降[4-5]，主要原因[6]为：①营养治疗不合理，应用不足和过度应用甚至滥用并存。一项对中国住院患者的调查研究结果发现，对恶性肿瘤和消化系统疾病(如急性胰腺炎、溃疡性结肠炎)患者的营养治疗率达50%，而对有营养不良风险的其余疾病患者的营养治疗率却不超过30%，且营养治疗大多采用肠外营养方式[7]。另一项对中国住院患者的调查也发现，对无营养不良风险患者给予肠外营养的现象较普遍，且采用单瓶串输的比率很高[8]。②临床医生对规范化营养管理的认识不足乃至缺乏。目前国内缺乏对临床医护人员进行规范化营养诊疗流程的专业培训，有研究显示仅51.6%的医生对营养治疗有一定认识，部分医生对营养管理的认识还停留在传统营养学阶段[9]。

    外科规范化营养管理的核心是以临床营养诊疗路径为基础，通过贯穿于术前、术中、术后和出院后康复过程来实现营养治疗效果的最大化，使患者受益，具体包括营养筛查和评估、患者综合评价、营养治疗方案制订、营养制剂制备、营养治疗通道建立、营养制剂输注管理、营养治疗效果评价、并发症监测和管理、营养治疗护理等一系列内容 ......