陈永妍 王高彪 于丽

    (郑州市第七人民医院药学部 郑州 450016)

    我国的横断面调查研究显示下呼吸道感染是医院获得性感染最多的一种，医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)是重症监护室最常见的院内感染[1]。HAP会延长患者住院时间[2]、大幅度增加医疗费用，并且HAP导致的相关病死率高达15.5%～38.2%[3-4]。因此，HAP在抗菌药物耐药严重的后抗生素时代，也是临床治疗中面临的严峻挑战。

    本研究通过对临床药师参与的1例HAP患者的诊疗过程进行分析，探讨临床药师利用抗菌药物治疗药物监测(therapeutic drug monitoring，TDM)在临床诊疗中可发挥的作用及对临床重症感染治疗的意义。

    1 病史摘要

    患者，男，38岁，身高170 cm，体质量约70 kg。因“突发胸闷3 h”急诊入院，收入ICU病区。入院后行心电图检查示：窦性心率，下壁导联ST段抬高，前壁导联ST-T改变，提示“急性冠脉综合征”，给予口服阿司匹林300 mg+替格瑞洛180 mg治疗，并行局麻下急诊冠脉造影、主动脉CT血管成像(computed tomographic angiography，CTA)，结果示Ⅰ型主动脉夹层、冠状动脉粥样硬化性心脏病。入院查体：体温(T)36.5 ℃，心率70次/min，呼吸15次/min，血压125/45 mmHg。既往高血压未服药。入院诊断：Ⅰ型主动脉夹层、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、高血压。

    2 治疗过程

    入院后给予患者对症治疗，完善检查，心外科会诊：患者主动脉夹层明确，存在手术指征，考虑患者已经口服抗血小板药物及静脉使用抗凝药物，手术出血风险极高，建议监测凝血功能指标，保守对症治疗，等待手术时机。

    入院第6天，行“升主动脉部分切除人工血管置换术+全主动脉弓人工血管置换并支架象鼻手术+主动脉-冠状动脉搭桥术+心表临时起搏器植入术” ......