王淑廷 方英立 李际盛

    (1.山东大学齐鲁医院临床药学部 济南 250012；2.东营市人民医院药学部 山东东营 257091；3.山东大学齐鲁医院肿瘤内科 济南 250012)

    结直肠癌(colorectal cancer，CRC)是消化系统常见的恶性肿瘤之一。据统计，2016年我国结直肠癌发病率居恶性肿瘤第二位，死亡率居第四位，严重威胁人民的身体健康和生命安全[1]。CAPEOX方案(奥沙利铂联合卡培他滨)联合贝伐珠单抗是存在KRAS或NRAS、BRAF突变的晚期或转移性结直肠癌患者的一线方案，在标准剂量下常见不良反应有骨髓抑制、胃肠道反应、高血压等[2]，多数患者耐受性良好。近期临床药师参与我院肿瘤内科病区1例应用CAPEOX方案联合贝伐珠单抗导致严重腹泻、手足综合征患者的救治，为其提供全方位药学服务，并解读其药物相关基因多态性检测结果，参与其抗肿瘤药物及其剂量的调整，保障了患者用药安全、有效。

    1 病例资料

    1.1 基本资料

    患者，女性，40岁，血压106/74 mmHg，身高162 cm，体质量60 kg，身体状况KPS评分90分；既往无高血压等慢性病史，对“青霉素和对乙酰氨基酚”过敏。2021年8月患者无明显诱因出现便血，为鲜血，伴有大便次数增多。2021-11-26患者行肠镜检查示：直肠肿物。病理：中分化腺癌。免疫组化：高度微卫星稳定。行胸、腹、盆增强CT示：直肠壁厚，肝脏右叶巨大占位，肝脏右叶被膜下弱强化灶，转移瘤不除外；双肺多发结节，部分考虑为转移瘤；双肺纤维灶，右肺钙化灶。2021-12-11基因检测结果示：KRAS突变。诊断：直肠癌并肝、肺转移(cT4NxM1b，ⅣB期)。

    1.2 诊疗经过

    2021-12-07始对患者行双周CAPEOX方案治疗：奥沙利铂140 mg d1+卡培他滨1.5 g bid po d1～d10。期间患者出现Ⅰ度恶心、Ⅰ度口腔黏膜炎、Ⅱ度腹泻、Ⅱ度手足综合征，对症治疗后缓解。2021-12-21应用3周CAPEOX方案联合贝伐珠单抗治疗：奥沙利铂210 mg d1+卡培他滨1.5 g bid po d1～d14+贝伐珠单抗450 mg d1 ......