郭丽萍 李雪 于丽

    (郑州市第七人民医院药学部 郑州 450016)

    心力衰竭作为心血管系统常见疾病近年发病率和患病率均显著增加，数据显示我国现有心衰患者约1 250万，每年新发患者297万[1]。左心室辅助装置(left ventricular assist device，LVAD)已成为终末期心衰患者的有效治疗手段之一，LVAD的应用可显著提升终末期心衰患者5年生存率至80%[2]。但LVAD术后血栓形成和栓塞事件则严重影响患者的远期预后，目前国内仅有少数心衰患者有条件实施LVAD置入术，关于LVAD术后最佳抗凝治疗方案尚未达成统一共识。本研究报道临床药师参与1例终末期心衰患者LVAD置入术后的抗凝治疗管理，探讨LVAD术后有效抗凝策略的制定及特殊情况下的方案调整，以期为临床药师参与类似患者的抗凝药物管理提供参考。

    1 病例资料

    患者，男性，45岁，身高173 cm，体质量78.9 kg，主因“间断胸闷、气短气喘6年，再发1 d”入院。患者6年前无明显诱因出现胸闷、气短，咳嗽、咳痰，伴呕吐，于当地医院就诊诊断为“扩张型心肌病”，之后多次住院治疗纠正心衰后症状缓解。2021年3月17日患者胸闷气短症状难以缓解，伴四肢末梢凉，遂来郑州市第七人民医院(以下简称“我院”)就诊。患者自发病以来，一般情况欠佳，夜眠不安，食欲差，小便量少。否认高血压、糖尿病，药物及食物过敏史。入院查体生命体征平稳，心前区可闻及2/6级吹风样收缩期杂音，肺动脉瓣第二心音亢进，未闻及心包摩擦音。双下肢凹陷性水肿。辅助检查：心脏彩超示左心室舒张期末内径 81 mm，左心室射血分数 25%，二尖瓣大量返流，三尖瓣大量返流，估测肺动脉压64 mmHg。入院诊断：①扩张型心肌病；②终末期心力衰竭、心功能Ⅳ级；③二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全；④肺动脉高压。

    2 抗凝治疗过程

    患者入院后积极给予抗心力衰竭对症治疗，经评估病情具有LVAD植入指征，临床药师查阅相关资料后建议术后给予华法林长期抗凝，并在术前进行华法林药物基因检测，医师采纳。4月17日患者华法林基因检测示CYP2C9*1/*1，VKORC1-1639 AA，临床药师根据IWPC模型计算华法林维持剂量为4.1 mg ......