骆锦前 杨云云 高丽红 张凌鹏

    (海军军医大学第一附属医院药剂科 上海 200433)

    肾移植术后的患者需长期服用免疫抑制剂他克莫司。他克莫司代谢个体差异明显，患者术后易继发严重真菌感染[1]，临床上常给予伏立康唑治疗。他克莫司和伏立康唑之间有明显的药物相互作用，药物的剂量调整不当，会导致排异反应及严重不良反应出现，特别是儿童患者。因此，联合用药需要格外关注他克莫司血药浓度的变化，及时调整剂量。本文针对1例肾移植术后的患儿，长期口服他克莫司抗排异治疗后继发真菌感染，给予伏立康唑注射液治疗后导致他克莫司血药浓度升高，临床药师结合治疗药物监测(therapeutic drug monitoring，TDM)结果对他克莫司剂量进行调整，使他克莫司血药浓度维持在有效范围内，保证临床用药的安全性和有效性。

    1 患者基本情况

    患者，女，10岁，身高140 cm，体质量23 kg。主诉：IgM肾病3年，肾移植术后2月余，确诊移植术后淋巴组织增生性疾病入院。既往史：2月前在我院行全麻下行同种异体肾移植术，手术顺利。此次入院诊断：慢性肾炎(膜性肾病)、肾移植术后、EB病毒感染、移植后淋巴增殖性疾病。术后免疫抑制方案：他克莫司胶囊2.0 mg po bid(早/晚)，麦考酚钠肠溶片180 mg po(早)，百令胶囊2粒po bid(早/中)，五酯胶囊1粒 po bid(早/晚)。随访期间他克莫司血药浓度维持在6～9 ng/mL之间，该浓度范围内患者各项指标稳定。

    2 患者诊疗经过

    入院后第3天，他克莫司血药浓度为6.5 ng/mL，患者当日突发呕吐 ......