汪硕闻 唐原君 程学芳 范国荣

    (上海交通大学医学院附属第一人民医院临床药学科 上海 200080)

    临床药师应深入临床，为每个患者制定个体化的精准药物治疗方案。因此，依托治疗药物监测平台的血药浓度和药物基因检测技术，开展驻科个体化精准药学服务，已成为我科闭环式药学服务环路中必不可缺的一环，也是临床药师价值的重要体现。

    1 个体化精准药物治疗

    1.1 概念与背景

    2011年卫生部等印发的《医疗机构药事管理规定》中规定，临床药师应参与临床药物治疗，进行个体化药物治疗方案的设计与实施。2017年国家卫生计生委办公厅等又印发了《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》，要求“转变药学服务模式”，开展以患者为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。目前，依托药物基因和血药浓度检测技术，参与个体化精准药物治疗，已成为我科驻科临床药师药学服务工作的重要内容。

    个体化药物治疗是指在临床药物治疗实践中，通过考量患者个体的遗传因素(如药物代谢酶、受体的基因类型等)，以及性别、年龄、体质量、生理病理特征和正在使用的其他药物等非遗传因素的影响，依据基因多态性和血药浓度检测等结果，利用药代动力学原理和方法，制定的针对患者个体的安全、合理、有效、经济的药物治疗方案[1]。

    2008年第68届国际药学联合会大会向全球医院药学工作者发出了《全球医院药学大会共识》，其核心是重申了医院药师的共同目标或责任，即通过合理、安全、有效、适当、经济的用药来优化患者的治疗效果。换言之，药物治疗方式要从20世纪的“千人一药一量”转向21世纪的“量体裁衣”的个体化用药。因此，临床药物治疗过程中应做到5个正确：正确的患者、正确的药品、正确的剂量、正确的途径和正确的时间。

    1.2 治疗药物监测的临床意义

    1)通过治疗药物监测，实施个体化药物治疗。由于药物在体内的药代动力学存在明显的个体差异，欲达到相同的血药浓度，不同患者个体所需使用的药物剂量可能相差几倍，而通过治疗药物监测和药代动力学参数，可调整药物治疗方案，从而提高药物治疗的效果。有些药物治疗窗窄，血药浓度高会导致不良反应，血药浓度低又治疗无效，故需检测血药浓度，并依据血药浓度检测结果，结合患者实际情况和临床诊疗需求，及时调整给药方案，实施个体化给药。

    2)诊断和处理药物过量中毒。对于治疗窗窄、毒性大的药物，通过治疗药物监测可减少药物过量中毒的发生率。例如，对于肝或肾功能受损患者，通过治疗药物监测能够避免药物蓄积而致中毒 ......