支架内血栓的监护、预测和防治体系研究(1)
【摘要】支架内血栓是药物洗脱支架的重要并发症之一，严重危及患者的生命。支架内血栓的发生有其一定的病理生理基础，文中详细论述了其发生、发展的各种影响因素，阐明了支架内血栓的检测方法和措施，分析了支架内血栓的危险信息识别体系和临床作用，提出了支架内血栓的预测和防治方法与措施。
【关键词】支架；血栓；监测；预测；防治
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)05-0046-02
冠心病经过30多年的研究和发展，已经成为冠心病的主要治疗措施之一，其疗效已经得到广泛接受和认可。但远期再狭窄和支架内急性和亚急性血栓及心肌受损、坏死等问题一直是介入心脏病学的难题，药物洗脱支架的广泛使用已经把远期冠脉血管丢失降低到5%～10%左右，基本上解决了永存异物性支架的冠脉病变复发问题[1]。支架内血栓虽然发生率只有1%～3%，但后果却很严重，容易导致术后死亡事件的发生[2]。国内外对此做了大量的有关研究，但仍没有彻底解决这一危及患者生命的危险因素，无论是强化抗血小板制剂治疗还是低分子肝素抗凝剂的延长使用，在部分患者依然会发生支架内血栓问题[3]。尽管加强了支架的贴壁等技术问题和支架-血管匹配率(1:0.9~1.1)，但支架内血栓仍时有发生，为此有必要对支架内血栓的发生前提因素、发生过程、影响因素和治疗措施进行进一步研究。
, 百拇医药
1 支架内血栓形成的影响因素
虽然各种支架的生物相容性很理想，但毕竟是异源性材料，因此尽管致栓性作用微弱但在高凝环境时则会强化血栓形成作用。亚急性血栓的形成则主要与支架术后的血管内皮化延迟作用有关，另外血管的弹性回缩和血管重构作用也起了一定的作用，由此产生的血流类型的改变加速了血小板的粘附、聚集和活化，易于形成血小板血栓和血栓瀑布效应，从而导致亚急性血栓的形成[4]。支架与动脉粥样硬化狭窄斑块不匹配，不能完全覆盖病变组织，造成支架两端无支架覆盖形成微小夹层也是发生急性血栓的因素之一。
从PCI技术角度分析，支架贴壁不良是发生支架内血栓的临床常见因素，支架直径偏小和扩张压不足及压力充盈时间不够是导致支架贴壁不良的关键影响因素[5]。支架成角越大，越容易产生血液涡流，因此也容易激活血小板和纤维蛋白附着及沉积形成血栓。支架过长、血管内皮损伤过多，内膜下组织和胶原暴露过多也容易激活血小板和纤维蛋白附着及沉积形成血栓。因此长支架置入术后容易产生支架内血栓。分叉病变的各种介入治疗术后由于血流方向的改变，又没有内皮细胞的保护多也容易激活血小板和纤维蛋白附着及沉积、形成血栓。支架术后残存狭窄大于10%～15%时也易激活血小板和纤维蛋白附着及沉积形成血栓。多数情况下两支架连接处容易形成血栓和再狭窄，主要原因是两支架的直径不同，血管壁有阶梯效应也容易激活血小板和纤维蛋白附着及沉积形成血栓。
, 百拇医药
长病变、大板块造成的血管狭窄支架置入时也容易产生支架内血栓，其原因与斑块内胶冻样化学物质经过支架网孔突入管腔内激活血栓形成瀑布效应有关，这种情况下球囊越扩张、血栓形成越多，很难再复流[6]。斑块内容物的脱落，碎屑样物质进入远端血管，引起弥漫性血管内凝血，并向近段延伸也可形成支架内血栓。支架远端血管持续性痉挛或严重狭窄造成的状态也可以产生血栓形成，另外指引导管的嵌顿同样可以造成血流中断、形成血栓。
支架置入过多造成血管内皮损伤过大，再加上支架的异源性效应，这种情况也容易产生高凝血栓状态。介入治疗术中和术后的血液粘稠、慢心律、心衰和低血压状态，可以导致血流缓慢有利于支架内血栓的形成[7]。
血液系统疾患导致凝血因子数量多或功能异常同样可以造成血液高凝状态，产生支架内血栓。血管畸形虽然发生率很低，但也可以产生血流类型的改变因而激活血小板发生血栓事件。
2 支架内血栓监测指标及危险信息识别
, 百拇医药
支架内血栓的产生有其必然的物质基础，充分认识和识别这些危险信号因子对于有效防治支架内血栓事件是至关重要的。
2.1 全身血栓危险信息的监测与识别：血液系统中血小板数量升高和活性增加有可能造成血栓倾向，因此临床治疗中应该加强介入治疗术后的血常规和血小板粘附、聚集率检测，防止这种异常造成的支架内血栓。凝血酶、凝血因子VIII、纤维蛋白原及其降解产物、纤溶酶原激活物及抑制剂和血凝国际化标准比值的异常会造成凝血倾向，同样是产生血栓的基本因子，及时有效的处理这些因子的异常非常重要[8]。低血压状态、血粘度升高和单位时间内循环速度太慢都是发生支架内血栓的前提，临床治疗中要注意积极预防处理这些现象的出现。
2.2 心脏影像学信息的辨别：冠状动脉造影(CAG)图像的分析中同样可以辨别出一些危险信号。冠脉任何一支血管如果有长病变、大斑块、破裂斑块、血流速度缓慢和附壁血栓形成的凹陷龛影等意味着发生急性血管内血栓可能性很大。支架过长(>30mm)，支架直径与血管不匹配、贴壁不良，夹层形成，支架局部凹陷或支撑力不足弹性回缩，扩张不充分残余狭窄大于30%，两支架衔接不良具有阶梯效应，支架毛刺或断裂，支架扭曲变形等现象出现时容易发生血栓事件[9]。
, http://www.100md.com
2.3 临床危险信息的认识：缺血再灌注损伤导致的阶段性心肌顿抑、晕厥心肌和冬眠心肌出现会产生阶段性的心肌收缩力下降和心功能降低，导致肺水肿、缺氧状态和循环速度减慢，从而促发血栓过程[1,3]。持续低血压状态或休克，缺血性心肌病，心力衰竭，心胸比例大于0.6，合并多发性脑梗塞及肾功能衰竭和血液系统疾患等患者具有发生支架内血栓的倾向，应该引起高度重视，采取防范措施。常规检测血小板粘附、聚集率对于防止阿司匹林抵抗现象的出现有很大益处。
3 支架内血栓的防治
充分认知上述血栓危险因素的基础上，首先要采取积极采取预防措施是非常重要的，治疗支架内血栓应该做到及时、有效，只有这样才能防止心脏恶性事件的出现。
强化抗血小板常用的治疗措施是阻断血小板激活的各种途径，如花生四烯酸途径用阿司匹林0.3/d，血小板糖蛋白受体ⅡbⅢa抑制剂和阻断剂氯吡咯雷150 mg/d和替罗啡班2～3 mg/hr 静滴，磷酸二酯酶(ADP)活化途径阻断剂西咯他唑100 mg/d，这些药物可以根据患者的实际病情2种或3种合并使用，目的是达到确实抑制血小板活化的效果。
, 百拇医药
强化抗凝治疗一般采用术后低分子肝素4000～6000 U、2次/日、皮下注射，7～10日。个别极高危患者低分子肝素可用至14日以上，延长使用的原因是临床上发现部分血栓高危患者支架术后7～14日猝死率高。强化抗凝治疗过程中最好加强血小板粘附、聚集率检测，凝血因子系列检测和ACT时间检测，保证检测指标在合理的范围之内，以预防过度抗血小板和过度抗凝后出血事件的发生[2,4,8]。
冠心病介入治疗(PCI)术中保证各项操作技术的准确合理是预防支架内血栓的前提保证和关键，因此复杂病变的PCI一定把握“循序渐进”原则：最重原则，分次逐步原则和心功能原则。
4 展望
随着人们对支架内血栓认知水平的提高和防范意识到提高，相信支架内血栓事件的发生率会越来越低，冠心病PCI术后患者的获益率和生存率也会得到极大的提高。伴随着生物可降解药物支架和金属可吸收药物支架及心脏生物组织工程学治疗的到来[7~9]，冠心病这一严重影响人类健康的疾病必将成为历史。, 百拇医药(吕安林 程 康 杜娟娟 王海昌 栾荣华 李伟杰 郭文怡 李成祥 赵晓梅 王 利 )
【关键词】支架；血栓；监测；预测；防治
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)05-0046-02
冠心病经过30多年的研究和发展，已经成为冠心病的主要治疗措施之一，其疗效已经得到广泛接受和认可。但远期再狭窄和支架内急性和亚急性血栓及心肌受损、坏死等问题一直是介入心脏病学的难题，药物洗脱支架的广泛使用已经把远期冠脉血管丢失降低到5%～10%左右，基本上解决了永存异物性支架的冠脉病变复发问题[1]。支架内血栓虽然发生率只有1%～3%，但后果却很严重，容易导致术后死亡事件的发生[2]。国内外对此做了大量的有关研究，但仍没有彻底解决这一危及患者生命的危险因素，无论是强化抗血小板制剂治疗还是低分子肝素抗凝剂的延长使用，在部分患者依然会发生支架内血栓问题[3]。尽管加强了支架的贴壁等技术问题和支架-血管匹配率(1:0.9~1.1)，但支架内血栓仍时有发生，为此有必要对支架内血栓的发生前提因素、发生过程、影响因素和治疗措施进行进一步研究。
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1 支架内血栓形成的影响因素
虽然各种支架的生物相容性很理想，但毕竟是异源性材料，因此尽管致栓性作用微弱但在高凝环境时则会强化血栓形成作用。亚急性血栓的形成则主要与支架术后的血管内皮化延迟作用有关，另外血管的弹性回缩和血管重构作用也起了一定的作用，由此产生的血流类型的改变加速了血小板的粘附、聚集和活化，易于形成血小板血栓和血栓瀑布效应，从而导致亚急性血栓的形成[4]。支架与动脉粥样硬化狭窄斑块不匹配，不能完全覆盖病变组织，造成支架两端无支架覆盖形成微小夹层也是发生急性血栓的因素之一。
从PCI技术角度分析，支架贴壁不良是发生支架内血栓的临床常见因素，支架直径偏小和扩张压不足及压力充盈时间不够是导致支架贴壁不良的关键影响因素[5]。支架成角越大，越容易产生血液涡流，因此也容易激活血小板和纤维蛋白附着及沉积形成血栓。支架过长、血管内皮损伤过多，内膜下组织和胶原暴露过多也容易激活血小板和纤维蛋白附着及沉积形成血栓。因此长支架置入术后容易产生支架内血栓。分叉病变的各种介入治疗术后由于血流方向的改变，又没有内皮细胞的保护多也容易激活血小板和纤维蛋白附着及沉积、形成血栓。支架术后残存狭窄大于10%～15%时也易激活血小板和纤维蛋白附着及沉积形成血栓。多数情况下两支架连接处容易形成血栓和再狭窄，主要原因是两支架的直径不同，血管壁有阶梯效应也容易激活血小板和纤维蛋白附着及沉积形成血栓。
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长病变、大板块造成的血管狭窄支架置入时也容易产生支架内血栓，其原因与斑块内胶冻样化学物质经过支架网孔突入管腔内激活血栓形成瀑布效应有关，这种情况下球囊越扩张、血栓形成越多，很难再复流[6]。斑块内容物的脱落，碎屑样物质进入远端血管，引起弥漫性血管内凝血，并向近段延伸也可形成支架内血栓。支架远端血管持续性痉挛或严重狭窄造成的状态也可以产生血栓形成，另外指引导管的嵌顿同样可以造成血流中断、形成血栓。
支架置入过多造成血管内皮损伤过大，再加上支架的异源性效应，这种情况也容易产生高凝血栓状态。介入治疗术中和术后的血液粘稠、慢心律、心衰和低血压状态，可以导致血流缓慢有利于支架内血栓的形成[7]。
血液系统疾患导致凝血因子数量多或功能异常同样可以造成血液高凝状态，产生支架内血栓。血管畸形虽然发生率很低，但也可以产生血流类型的改变因而激活血小板发生血栓事件。
2 支架内血栓监测指标及危险信息识别
, 百拇医药
支架内血栓的产生有其必然的物质基础，充分认识和识别这些危险信号因子对于有效防治支架内血栓事件是至关重要的。
2.1 全身血栓危险信息的监测与识别：血液系统中血小板数量升高和活性增加有可能造成血栓倾向，因此临床治疗中应该加强介入治疗术后的血常规和血小板粘附、聚集率检测，防止这种异常造成的支架内血栓。凝血酶、凝血因子VIII、纤维蛋白原及其降解产物、纤溶酶原激活物及抑制剂和血凝国际化标准比值的异常会造成凝血倾向，同样是产生血栓的基本因子，及时有效的处理这些因子的异常非常重要[8]。低血压状态、血粘度升高和单位时间内循环速度太慢都是发生支架内血栓的前提，临床治疗中要注意积极预防处理这些现象的出现。
2.2 心脏影像学信息的辨别：冠状动脉造影(CAG)图像的分析中同样可以辨别出一些危险信号。冠脉任何一支血管如果有长病变、大斑块、破裂斑块、血流速度缓慢和附壁血栓形成的凹陷龛影等意味着发生急性血管内血栓可能性很大。支架过长(>30mm)，支架直径与血管不匹配、贴壁不良，夹层形成，支架局部凹陷或支撑力不足弹性回缩，扩张不充分残余狭窄大于30%，两支架衔接不良具有阶梯效应，支架毛刺或断裂，支架扭曲变形等现象出现时容易发生血栓事件[9]。
, http://www.100md.com
2.3 临床危险信息的认识：缺血再灌注损伤导致的阶段性心肌顿抑、晕厥心肌和冬眠心肌出现会产生阶段性的心肌收缩力下降和心功能降低，导致肺水肿、缺氧状态和循环速度减慢，从而促发血栓过程[1,3]。持续低血压状态或休克，缺血性心肌病，心力衰竭，心胸比例大于0.6，合并多发性脑梗塞及肾功能衰竭和血液系统疾患等患者具有发生支架内血栓的倾向，应该引起高度重视，采取防范措施。常规检测血小板粘附、聚集率对于防止阿司匹林抵抗现象的出现有很大益处。
3 支架内血栓的防治
充分认知上述血栓危险因素的基础上，首先要采取积极采取预防措施是非常重要的，治疗支架内血栓应该做到及时、有效，只有这样才能防止心脏恶性事件的出现。
强化抗血小板常用的治疗措施是阻断血小板激活的各种途径，如花生四烯酸途径用阿司匹林0.3/d，血小板糖蛋白受体ⅡbⅢa抑制剂和阻断剂氯吡咯雷150 mg/d和替罗啡班2～3 mg/hr 静滴，磷酸二酯酶(ADP)活化途径阻断剂西咯他唑100 mg/d，这些药物可以根据患者的实际病情2种或3种合并使用，目的是达到确实抑制血小板活化的效果。
, 百拇医药
强化抗凝治疗一般采用术后低分子肝素4000～6000 U、2次/日、皮下注射，7～10日。个别极高危患者低分子肝素可用至14日以上，延长使用的原因是临床上发现部分血栓高危患者支架术后7～14日猝死率高。强化抗凝治疗过程中最好加强血小板粘附、聚集率检测，凝血因子系列检测和ACT时间检测，保证检测指标在合理的范围之内，以预防过度抗血小板和过度抗凝后出血事件的发生[2,4,8]。
冠心病介入治疗(PCI)术中保证各项操作技术的准确合理是预防支架内血栓的前提保证和关键，因此复杂病变的PCI一定把握“循序渐进”原则：最重原则，分次逐步原则和心功能原则。
4 展望
随着人们对支架内血栓认知水平的提高和防范意识到提高，相信支架内血栓事件的发生率会越来越低，冠心病PCI术后患者的获益率和生存率也会得到极大的提高。伴随着生物可降解药物支架和金属可吸收药物支架及心脏生物组织工程学治疗的到来[7~9]，冠心病这一严重影响人类健康的疾病必将成为历史。, 百拇医药(吕安林 程 康 杜娟娟 王海昌 栾荣华 李伟杰 郭文怡 李成祥 赵晓梅 王 利 )