胸腰椎爆裂骨折椎体成形术治疗疗效观察
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【摘要】目的：探讨椎体成形术治疗胸腰椎爆裂性骨折的效果。方法：T12～L3胸腰椎爆裂骨折36例，采用后路切开复位椎弓根钉内固定术结合椎体成形术治疗，术后随访，评价神经功能恢复及椎体高度和角度的改善情况。结果：36例患者有1例螺钉松动，无断钉。平均随访18.5个月，均无脊髓损伤加重情况，28例不完全性脊髓损伤患者，术后ASIA分级神经功能恢复1级或1级以上者25例。手术后椎体前缘高度、后凸Cobb角及矢状面指数均较术前明显改善，有显著性差异(P<0.05)；随访1年时，上述指标与术后比较无显著变化。结论：椎弓根钉内固定术结合椎体成形术治疗胸腰椎爆裂性骨折重建了椎体高度，增加了脊柱的抗压稳定性，是一种安全有效的治疗方法。
【关键词】胸腰椎；爆裂骨折；椎体成形术；椎弓根钉
【中图分类号】R681.5 【文献标识码】A 【文章编号】1006-1959(2009)06-0052-02
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胸腰椎爆裂性骨折常发生终板骨折，单纯采用经椎弓根内固定系统复位，虽然能够恢复椎体高度，但复位后的伤椎会形成“空壳椎体”现象，使椎体缺乏结构及生物力学强度，应力集中于椎弓根钉内植物上，术后远期常出现内固定物弯曲松动，椎体塌陷，高度丢失及脊柱后凸畸形[1]。本院自2003年2月～2005年6月采用后路切开复位椎弓根钉内固定术结合椎体成形术治疗胸腰椎爆裂性骨折36例，现将结果报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象：本组36例，男20例，女16例；年龄22～68岁，平均(42.9±10.6)岁。致伤原因：高处坠落21例，车祸伤7例，其他8例。按Denis分型均为爆裂性骨折。36例均为单一椎体损伤，损伤椎体：T1216例，L113例，L24例，L3 3例。受伤至手术时间5～15 d，平均(8.4±3.1) d。术前ASIA分级：A级5例，B级7例，C级16例，D级5例，E级3例。
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1.2 方法：全麻，俯卧位，后正中切口，以患椎为中心，显露伤椎及上下各1个脊椎棘突、椎板及椎小关节，C形臂X光机监视下于上下脊椎置入椎弓根螺钉，行椎板切除减压，分别行脊柱前后柱撑开，如骨块不能复位，则行撬拨后以L形打入器击打使之复位，直至脊髓和神经无压迫为止。将伤椎椎弓根定位，打孔并扩大之，将角度刮匙伸入椎体将压缩下陷之终板撬拨复位，然后经椎弓根将骨条植入椎体及椎弓根内，并将其压紧。破坏椎小关节关节软骨，将骨条植入椎小关节关节间隙。清洗后放置胶管引流，缝合切口，术后48～72h拔除引流管。本组24例患者采用枢法模•丹历公司提供的Tenor椎弓根钉内固定系统，AO的USS系统8例，国产AF钉4例，植骨均采用自体骨。术后患者卧床3～4周后支具保护下地活动，4个月去支具活动。
2 结果
患者手术切口均一期愈合，无定位错误、感染等并发症。36例患者有1例螺钉松动，无断钉。术后每3个月随访1次至术后3年，平均随访18.5个月。术后均无脊髓损伤加重。术前有不完全性脊髓损伤的28例，术后ASIA分级神经功能恢复1级或1级以上者25例，其中术前3例B级患者，术后无变化；术前完全脊髓损伤患者5例，术后无变化；术前无脊髓损伤3例，术后无脊髓和神经根损伤。手术前后椎体前缘高度、后凸Cobb角及矢状面指数比较见表1。
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3 讨论
胸腰椎爆裂性骨折多伴有脊髓和神经损伤，并且椎体中柱遭到破坏，脊柱失去原有的稳定性，随着脊柱负重，伤椎发生楔形变，导致脊柱局部后凸畸形的发生；同时不稳定脊柱的局部代偿性增生易导致神经组织压迫，这种潜在的脊柱不稳和迟发性神经损伤是导致后期陈旧性脊柱骨折手术治疗的主要原因，而且保守治疗易引起长期卧床并发症，因此对于伤后脊柱不稳定的胸腰椎爆裂骨折国内外学者主张采用手术治疗[2，3]。治疗目的包括3个方面：一是恢复或扩大受损的椎管管径，解除机械压迫，为脊髓和神经功能的恢复创造条件。二是矫正脊柱畸形，恢复压缩椎体的高度和脊柱的正常序列。三是重建脊柱的稳定性，使患者能够早期活动，减少并发症，并为全面康复训练创造条件。对于脊柱骨折，主要根据脊柱的稳定性和影像学明确脊髓和神经有无受压及压迫部位、程度、范围来制定治疗方案。
经椎弓根内固定系统通过对脊柱前后柱撑开和伸展后纵韧带及纤维环后部，使突入椎管的骨块达到一定程度的间接复位，解除脊髓和神经的机械压迫，这已在临床应用中获得证实[4]。由于其经过椎弓根这一生物“力核”达到三柱固定，其强度是其他内固定无法比拟的；同时减少了固定节段，最大限度地保留了脊柱的运动功能。它通过撑开复位恢复椎体高度，但椎体内骨小梁支架结构并未同时恢复，形成椎体内空隙，加上骨折椎体上下椎间盘的破坏，使前中柱丧失了结构上的完整性，如不能及时重建或恢复，即使牢靠的后路内固定也会疲劳失败，内固定物取出后会出现塌陷和矫正角度丢失。因为缺乏前柱的支撑，器械失败率和矢状面塌陷发生率较高，后路植骨并不能减少器械的失败率[5]。
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摘除椎间盘，会加重受损节段的不稳，导致内固定失败和复位后角度丢失，出现后凸畸形。Rudig等[6]对胸腰椎骨折相邻的椎间盘进行MRI分析，发现骨折愈合并取出内固定后，椎间盘髓核组织很少发生退行性改变，即使是髓核组织结构上已遭受破坏，仍可不发生退变，因此主张不摘除椎间盘组织。Knop等[7]对胸腰椎骨折行后路短节段固定并经椎弓根摘除椎间盘及椎间隙植骨的病例随访，发现效果并不理想，复位后角度平均丢失7.8°，椎体间通过植骨融合的仅34%。
采用伤椎内灌注骨水泥或其他成骨材料的椎体成形术，能立即恢复椎体的强度。经椎弓根植骨可填补塌陷椎体内的骨质缺损，同时将中部终板复位，防止椎间盘再次陷入椎体，有助于受损脊柱节段的稳定。本组病例采用经椎弓根将嵌入骨折椎体的椎间盘组织撬起复位，同时行椎体内植骨不但消除了植骨不愈合的因素，而且防止了椎间盘再次陷入椎体内，重建了椎体的高度，增加了脊柱前柱的抗压稳定性，使患者能够早期活动，减少了内固定物因应力过大造成的断钉、松动，椎体再压缩等并发症。术后测量结果显示，与术前相比，椎体楔形改变、局部后凸畸形及椎体压缩均有明显改善；术后1年测量结果与术后相比变化不大。
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综上所述，作者认为椎弓根螺钉仅在骨折早期起支撑、固定作用，脊柱的长期稳定，有赖于椎体本身的生物力学稳定的建立，经椎弓根植骨椎体成形结合经椎弓根内固定不但有椎体复位作用，同时重建椎体高度，可防止后期的内固定松动和矫正角度丢失，是一种良好的治疗方法。
参考文献
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[2] 李伟，王雷，丛杰，等.胸腰椎爆裂骨折的综合分型与治疗[J].中国矫形外科杂志，2000；7(6)：538-540
[3] Verlaan JJ，van Helden WH，Oner FC，et a1.Balloon vertebroplasty with calcium phosphate cement augmentation for direct restoration of traumatic thoracolumbar vertebral fractures. Spine，2002；27(5)：543-548
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[4] Kim NH，Lee HM，Chun IM.Neurologic injury and recovery in patients with burst fracture of the thoracolumbar spine..Spine，1999；24(3)：290-294
[5] Alanay A， Acarogh E，Yazici M，et a1.Short-segment pedicle instrumentation of thoracolumbar burst fractures: does transpedicular intracorporeal grafting prevent early failure? Spine，2001；26(2)：213-217
[6] Rudig I， Runkel M ， Kreiner KF， et a1.Magnetic resonance tomography examination of thoracolumbar spinal fractures after fixateur interne stabilization. Unfallchirurg，1997，100(7)：524-530
[7] Knop C，Fabian HF,Bastian L，el a1.Late results of thoracolumbar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting. Spine，2001，26 (1)：88-99
作者单位：111000 辽宁省辽阳市中医院骨科, http://www.100md.com(李成刚)