外科重症监护病房呼吸机相关性肺炎的相关因素分析及防治(2)
VAP的病原菌与气管内插管(EET)密切相关[9],由于插管的存在,增加了对气管壁黏膜的损伤,并种植了病原菌的接种体,同时影响了正常的咳嗽反射,导致口腔、气道分泌物在声门下间隙聚集,成为病原菌理想的生物被膜(BF),并增加炎症发生风险[10]。但是学者们大量的研究发现,相对于经口气管插管,早期气管切开可以减少VAP的发生,缩短ICU的住院时间[11],本组病例也得到相同的结果。因为气管切开后,口腔得到“解放“,通过喂食可以减少口腔内病原菌滋生,同时方便口腔清洁,减少进入气道并定植的病原菌,从而降低VAP发生风险。因此,需较长时间(>5d)机械通气的患者应尽早进行气管切开,这样不但不增加VAP发生率,而且可以减少“人机对抗”,利于气道护理[12]。本组机械通气超过5d的患者,除1例家属拒绝外,其余均行气管切开。然而,对于气管切开患者,不能长时间使气管套管的气囊压力过高,易造成气管壁缺血性损伤而出现溃疡,增加感染风险。尤其是患者进食的时候,应尽量将气囊放松[13]。另外,气管套管使用超过7d,便在套管表面形成BF,因此,定期更换气管套管,可以有效清除BF,减少VAP发生[10]。
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积极纠正原发病,尽早撤离呼吸机是治疗SICU中VAP的关键。在SICU中,大多数患者(除胸外科)并不是因为原发肺部疾病而导致呼吸衰竭,而是在原发病基础上并发呼吸功能衰竭或需要呼吸支持。因此积极治疗原发疾病可以使患者呼吸功能得到一定的改善,APACHE II评分将有所降低,尽早撤机,从而减少VAP的发生,降低VAP病死率。
某些接受机械通气治疗的患者因原发疾病、手术创伤、人工气道、正压通气等一系列非正常生理状态下的痛苦、不适等带来的紧张、烦躁、不能耐受等使临床工作中“人机对抗”、意外拔管等时有发生,增加了患者的代谢及氧耗、加重了器官组织的缺氧,不利于VAP的治疗,对于气管插管的患者尤为明显。因此,适当使用镇静药物,根据患者年龄、体重调整用药浓度,控制其Ramsay水平在III级左右可明显减少人机对抗,降低气道阻力,减少氧耗,使呼吸机治疗更有效,减少带机时间。本组患者中,有2例出现意外拔管,再次插管并接受镇静治疗后未出现明显“人机对抗”现象。
尽管肠内营养支持是危重病人治疗的重要组成部分,但留置鼻饲管往往是VAP诱发因素之一[14],气管插管患者的肠内营养支持必须通过鼻饲给予,气管切开患者可经口进食以流质为主的软食,如进食情况良好,便可不必留置鼻饲管,减少感染因素,提高VAP的治愈率。
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总之,机械通气患者容易诱发VAP的因素较多,最大限度的减少带机时间、积极治疗原发疾病、避免长时间经口气管插管、有效降低APACHE II评分均能有效降低VAP的发生,另外,尽早气管切开、适当镇静治疗,再加上合理使用抗生素等措施,有助于提高VAP的治愈率。
参考文献
[1] Rello J, Quintana E, Ausina V, et al. Incidence, etiologyand outcome of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients[J]. Chest, 1991,1001:439
[2] Knaus WA, Draper EA, Wanger DP, et al. APACHE II: a severity of classification system[J]. Crit Care Med, 1985,13(40):818-829.
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[3] Epidemiological and microbiological analysis of ventilator-associated pneumonia patients in a public teaching hospital. Da Silva JM Jr, Rezende E, Guimaraes T, et al. Braz J Infect Dis. 2007 ;11(5):482-8
[4] Rello J, Vidaur L, Sandiumenge A, et al. De-escalation therapy in ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2004;32:2183-2190
[5] Slutsky A S, Treamblay LN. Multiple system organ failure: is mechanical ventilation a contributing factor[J]. Am rev respir Dis, 1998, 157:1721
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[7] Safdar N, Cmich CJ, Maki DG. The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: Its relevance to developing effective strategies for prevention. Respiratory Care 2005;50:725-741
[8] 曾晖,江东新,蔡立华等. APACHE II评分在呼吸机相关性肺炎中的应用[J].临床医学2007;27(6):16-17
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, 百拇医药
[10] Kollef MH. Prevention ofhospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2004;32:1396-1404
[11] Arabi Y, Haddad S, Shirawi N, et al. Early tracheostomy in intensive care trauma patients improves resource utilization: a cohort study and literature review. Crit Care 2004;8:R347-R352
[12] M?ller MG, Slaikeu JD, Bonelli P, et al. Early tracheostomy versus late tracheostomy in the surgical intensive care unit. Am J Surg. 2005 Mar;189(3):293-6
[13] Paula Ramirez, Miquel Ferrer, Antoni Torres. Current opinion in infectious Diseases 2007,20:190-197
[14] 李冰冰,张淑杰,赵娟等.危重症监护室呼吸机相关性肺炎高危因素分析及预防[J].现代中西医结合杂志.2006;15(21):2892-2893
作者单位:200090, 百拇医药(瞿昌晶 郭 旋)
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积极纠正原发病,尽早撤离呼吸机是治疗SICU中VAP的关键。在SICU中,大多数患者(除胸外科)并不是因为原发肺部疾病而导致呼吸衰竭,而是在原发病基础上并发呼吸功能衰竭或需要呼吸支持。因此积极治疗原发疾病可以使患者呼吸功能得到一定的改善,APACHE II评分将有所降低,尽早撤机,从而减少VAP的发生,降低VAP病死率。
某些接受机械通气治疗的患者因原发疾病、手术创伤、人工气道、正压通气等一系列非正常生理状态下的痛苦、不适等带来的紧张、烦躁、不能耐受等使临床工作中“人机对抗”、意外拔管等时有发生,增加了患者的代谢及氧耗、加重了器官组织的缺氧,不利于VAP的治疗,对于气管插管的患者尤为明显。因此,适当使用镇静药物,根据患者年龄、体重调整用药浓度,控制其Ramsay水平在III级左右可明显减少人机对抗,降低气道阻力,减少氧耗,使呼吸机治疗更有效,减少带机时间。本组患者中,有2例出现意外拔管,再次插管并接受镇静治疗后未出现明显“人机对抗”现象。
尽管肠内营养支持是危重病人治疗的重要组成部分,但留置鼻饲管往往是VAP诱发因素之一[14],气管插管患者的肠内营养支持必须通过鼻饲给予,气管切开患者可经口进食以流质为主的软食,如进食情况良好,便可不必留置鼻饲管,减少感染因素,提高VAP的治愈率。
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总之,机械通气患者容易诱发VAP的因素较多,最大限度的减少带机时间、积极治疗原发疾病、避免长时间经口气管插管、有效降低APACHE II评分均能有效降低VAP的发生,另外,尽早气管切开、适当镇静治疗,再加上合理使用抗生素等措施,有助于提高VAP的治愈率。
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作者单位:200090, 百拇医药(瞿昌晶 郭 旋)