380例地高辛血药浓度监测结果及用药分析(2)
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2010年8月1日
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3.讨论
3.1地高辛是临床上治疗充血性心力衰竭和控制快速性心房颤动的有效药物,因其治疗指数低、安全范围窄、个体差异大、治疗量与中毒量在一定程度上相互重叠的药动学特性,是临床治疗药物需做血药浓度监测的主要药种之一[5]。进行血药浓度监测是临床上调整给药方案、维持有效血药浓度、预防药物中毒的主要方法。随着年龄的增长,生理学发生改变,随之影响肾清除率及表现分布容积等药代动力学参数,特别是老年人,肾血流量减少,肾小球滤过下降,肾排泄能力降低,而地高辛有80%经肾排出,从而导致地高辛清除率下降,t1/2延长,血药浓度增高。另有报道,人体内约50%的地高辛与骨骼肌受体结合,老年人肌肉组织减少,与地高辛结合的也相对减少而致外周血药浓度增高。加之老年人细胞的Na+-K+-ATP酶活性降低使之对地高辛敏感性增高。因此,有学者提出老年患者宜用1日多次给药法,可减低地高辛血药浓度波动,增加安全性与有效性。根据药动力在同等剂量下,少量、多次等间隔给药,推荐给某些老年CHF患者用0.0625mg/d;或日剂量分2~3次服用,使血清地高辛血药浓度的谷浓度升高而峰浓度下降,从而中毒率明显下降[6]。
3.2病理因素对地高辛血药浓度的影响。肝功能异常患者的地高辛血药浓度与正常人无显著差异,因为地高辛在肝脏内的代谢较少,只有10%的药物进入肝肠循环。地高辛绝大部分(80%~85%)以原药形式通过肾脏从尿中排出,肾功不全时清除率下降,排泄减慢,半衰期延长,可造成血药浓度升高。血钾低时,地高辛的肾小管主动排泄显著减少,血浓度增高。甲状腺功能亢进时地高辛清除率增加、半衰期缩短、表现分布容积减小,血药浓度降低。糖尿病与肺部感染对地高辛血药浓度也有显著影响[7]。本样本中有合并糖尿病患者32例,糖尿病史都超过10年,皆合并有糖尿病肾病,所以有可能使合并糖尿病患者地高辛血浓度升高。
3.3临床监测地高辛血药浓度的主要目的。判断地高辛用量是否不足或过量中毒,以及作为观察临床疗效的指标。一般以0.8~2.2ng.ml-1作为有效治疗浓度范围,本资料在治疗窗内的监测例次占50.63%。治疗药物浓度监测对临床判断疗效、确定给药方案起到了重要的辅助作用。监测标本来源表明,本院地高辛应用与监测以心血管内科为主,与地高辛的主要用途一致,其余临床科室所占比例虽小,甚至没有。故还应加大治疗药物监测的宣传,让医师了解到治疗药物监测的重要性,提高患者的用药质量,保证用药安全性及合理性。
3.4地高辛临床使用注意:①重视药动学、药效学特点。空腹服用地高辛血药浓度峰值比饭后服用高的多,因此口服剂应在饭后半小时服用为宜;②合适的药物剂量是治疗的关键,特别是联合用药时,DG的给药剂量与血药浓度要合理选择;③做好血药浓度监测,开展个体化给药;④注意地高辛的时辰毒理。据报道,地高辛在凌晨毒性较大,在暴风雨夜气压低的条件下,不良反应率也大大增加,故应尽量避开凌晨用药,必需时,剂量宜减。
3.5重视用药监测,给药剂量个体化地高辛的正性肌力作用与剂量呈线性关系,小剂量大的地高辛,即可增强心肌收缩力,并随剂量的增加而使肌力增强。因此,只要使用一定剂量的地高辛,达到满意疗效即可认为已达到“洋地黄化量”,不必刻板地用至预计的“饱和量”,由此说明教材所示例剂量,只能作为用药计划的参考。临床给药时,要随时观察患者症状和体征的改善情况反复调整维持量,通过调整,确定是及所需量。有条件的医疗单位,用仪器测定地高辛血药浓度,根据体内要动力学参数,制定针对具体病人的给药方案。给药方案要根据患者具体情况反复调整,真正做到给药剂量个体化,这对防止地高辛中毒,确保药物治疗安全有效,具有重要意义。
参考文献
[1]范燕.地高辛血药浓度325例次监测分析[J].淮海医药,2009,27(3):256~257.
[2]Schultz RA,Kellerman TS,Van Den Berg H.The role of fluorescence polarization immuno-assay in the diagnosis of plant-induced cardiac glycoside poisoning livestock in South Africa. Onderstepoort Vet Res,2005,72:189-201 ......
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