中心静脉压和气道压监测在经皮肾碎石术中的应用(2)
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2010年8月1日
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1.4统计学方法:应用PEMS3.0进行统计学分析,计量资料用均数±标准差( ±s)表示。不同时间点的值比较采用配对t检验,方差齐用t检验,方差不齐用t′检验,p<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.130例患者中29例顺利完成手术,手术时间90～150min,平均(118.97±13.58)min,冲流液18000～29000ml,平均(23106.89±3543.70)ml,13例患者术中使用了速尿20mg,有1例手术在手术开始35min时因CVP迅速升高达25cmH2O和Paw上升至30mmHg留置经皮导管鞘停止手术,经脱水、利尿、呼末正压通气等处理后好转送ICU继续观察治疗,数日后行二期手术顺利,30例病人均痊愈出院。
2.2术中HR变化差异无显著性:与术前相比Paw T4、CVP T3、MBP T4、T5有明显的升高,差异有显著性P<0.05;Paw T5、CVP T4、T5有明显的升高,差异有显著性P<0.01,(见附表):
附表麻醉前后CVP、Paw、MBP和HR的变化(X-±s)
注:*与T0比较,P<0.05;*与T0比较P<0.01。
3.讨论
PCNL是目前治疗上尿路结石的主要微创方法,术中为保持内镜视野清晰,需要大量0.9%氯化钠灌流液持续并保持较高压力的冲洗,大量的灌流液一方面被吸收或经开放的血管进入血液循环,引起血容量的增加,循环超负荷,同时也可以引起肺循环淤血,使肺毛细血管静水压增加,水份由血管外渗到组织间隙,导致血管外肺水增加,引起肺水肿,CVP是监测血容量主要指标,能够早发现以便早处理。如CVP超过正常范围(5~12cmH2O),说明体内液体负荷过度。
有报道超过1L的液体吸收便可出现灌洗液吸收综合征,严重患者超过3L的液体吸收量[2]本研究中一例患者在手术开始35min时因CVP迅速升高达25cmH2O和Paw上升至30mmHg,留置经皮导管鞘停止手术,并立即将病人翻身平卧位,见腹部明显膨隆,眼睑水肿,心率130次/min,腹穿放出约3000ml积水,经脱水、利尿、呼末正压通气等处理后好转送ICU继续观察治疗,在ICU拍胸片显示有少量的胸腔积液,数日后行二期手术顺利;以上的病例原因是短时间灌洗液经创面血管大量进入血液循环,引起血容量急剧增加,而且手术医生在放置经皮导管鞘的过程中损伤腹膜,有大量的灌流液进入腹腔引起腹腔积水,腹腔压力升高膈肌上抬致胸内压力升高,肺的顺应性降低,静脉回流受阻,CVP、Paw迅速升高,如果未及时发现,可能造成严重的后果。
本研究中,病人在手术1.5小时左右时Paw、CVP、MBP均有明显升高,与麻醉前比差异显著,CVP在1小时时有明显升高,说明CVP较Paw、MBP升高时间表现要早。刘卫锋等[3]研究发现在PCNL中,手术开始30min即出现胸腔液体含量(TFC)轻度升高;术中90minTFC升高与手术前即有明显差异,术中灌流液的吸收,导致容量负荷增加,组织间隙含水量增加,肺组织含水量增加。这表明随手术时间的延长,灌流液吸收逐渐增多,CVP升高,肺顺应性降低,Paw增高,所以当CVP超过正常范围时,要及时处理,使用利尿剂进行利尿。
冉蓉,张美兰,印春铭等[4]认为PCNL由于持续的较高压力的灌流液冲洗可使肾盂内压力增高,引起肾盂静脉、肾盂肾小管、肾盂淋巴管和肾盂间质的逆流,同时灌流液外渗至腹膜后间隙,导致灌流液吸收入血液循环,吸收的大小与手术时间及灌流液的总量成正相关,灌流液吸收对器官代偿功能正常的病人尚不易引起血循环和血生化的剧烈变化而出现灌流液吸收综合征,但手术时间延长,灌流液用量增多,术中组织损伤加大等均可增加术中吸收液体过多,循环超负荷的危险性。Mohta M等[5]研究也表明灌流持续时间和灌流液吸收量呈正相关。
在PCNL中,除可能引起的灌流液吸收综合征外,还有大量失血、低体温等,Vorrakitpokatorn p等[6]研究发现,在室温灌流液大于20L显著增加手术期间低体温和低体温的比率,而且感染是PCNL最严重的并发症。
综上所述,在PCNL中,CVP和Paw随手术时间的延长而升高,对CVP和Paw严密观察有助于预防灌流液吸收综合征的发生,同时缩短手术时间也是减少灌流液吸收综合征的关键,对于较难处理的结石,或者估计手术时间长者,建议行分期手术,以提高病人的安全性。
参考文献
[1]陈宇,夏杰华,吴荣佩,等.经皮肾镜术中灌流液吸收及对血液循环和血生化的影响.中国内镜杂志,2006,7(12):686-688 ......
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