腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻的临床观察
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【摘要】目的:探讨腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻的临床效果。方法:回顾分析我院2006年9月-2009年5月收治入院并经腹腔镜手术治疗的粘连性肠梗阻患者17例临床资料,并与我院同期20例行开腹手术治疗粘连性肠梗阻患者进行临床效果对比分析。结果:两组病例平均手术时间、平均术中出血量、止痛剂平均用量、平均术后住院时间比较差异明显,P<0.05。腹腔镜组无一例发生并发症,开腹组发生7例,两组差异有统计学意义P<0.05。结论:腹腔镜治疗粘连性肠梗阻有患者创伤小、术后康复快、并发症少及住院时间短等优点。
【关键词】粘连性肠梗阻;腹腔镜手术;开腹手术
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.115文章编号:1006-1959(2010)-09-2401-01
粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻,较为常见,其发生率占各类肠梗阻的20%-40%。常由于腹腔内手术炎症、创伤、出血、异物等引起。先天性较为少见。在一定条件下肠袢间紧密粘连成团或固定于腹壁,使肠腔变窄或影响了肠管的蠕动和扩张;肠管因粘连牵扯扭折成锐角;粘连带压迫肠管;肠袢套入粘连带构成的环孔;或因肠袢以粘连处为支点发生扭转等[1]。本病一般选用非手术治疗。如手术后早期发生的粘连性肠梗阻,多为新形成的纤维素性粘连,日后可部分或全部吸收[2]。随着腹腔镜技术日益广泛推,已是未来的发展方向。我院自2006年9月-2009年5月收治入院经腹腔镜手术成功的治疗粘连性肠梗阻患者17例,效果显著,现将材料总结如下:
1.资料与方法
1.1一般资料:本文资料根据我院2006年9月-2009年5月收治入院并经腹腔镜手术治疗的粘连性肠梗阻患者17例,其中男性患者10例,女性患者7例,最小年龄18岁,最大年龄56岁,平均年龄35.4岁。粘连性程度分级:Ⅰ级12例,Ⅱ级2例,Ⅲ级3。对照组20例患者中男性患者13例,女性患者7例,最小年龄20岁,最大年龄61岁,平均年龄34.8岁。粘连性程度分级:Ⅰ级14例,Ⅱ级3例,Ⅲ级2,IV级1例。两组患者均有腹部手术史,保守治疗反复发作,粘连性肠梗阻合并肠壁固定包块。术前发病时间:22-64h,平均43h。两组年龄、性别、粘连程度等一般资料比较无明显差异,具有可比性。
1.2手术方法:两组均常规术前准备,采用静脉全麻,手术均由同组医师完成手术。腹腔镜组:①观察孔选择原则。根据患者术前卧位片选择肠道无明显扩张区;有手术史患者的观察孔距原切口6cm以上,尽量在脐部周围;直视入腹;②气腹压力为10～15mmHg,置入腹腔镜,根据肠粘连范围、程度选择辅助孔或操作孔,一般为2～4个;③用剪刀或超声刀剪断索带粘连,腹壁与肠管直接粘连时用无损伤钳抓取肠管牵离腹壁,用剪刀锐性分离,遵循”宁伤腹壁,不伤肠管“的原则。肠间粘连或与膀胱等脏器粘连,尽可能用剪刀锐性游离。如遇较粗血管及较宽粘连带用钛夹夹闭后切断。术中注意腹腔镜与操作器械位置的替换,以多角度解剖肠粘连处。手术创面及肠浆膜破损处缝合或涂抹生物蛋白胶。术中要彻底止血,充分冲洗,吸尽腹腔渗液。开腹手术组:采用右侧经腹直肌切口;先自上或下端正常腹膜处作一小切口,手指探查腹壁与肠管粘连情况,然后在手指保护下,逐渐切开腹膜,以免损伤肠管。进入腹腔后,不要盲目分离粘连,重要的是应先找到梗阻部位。梗阻的部位即膨胀肠管与瘪缩肠管交界部位。对梗阻部位仔细分离。松解粘连,梗阻解除后,可将肠管自十二指肠悬韧带开始由上而下或自回盲部开始由下而上地顺序送回腹腔。逐层缝合腹壁,一般不置引流条。分离后送回腹腔有困难时,可作肠减压术,使肠排空后再送回腹腔,缝合腹壁;必要时可加张力缝合。行肠减压及肠切除缝合的病人,切口以置胶皮片引流为宜。
术后需要尽早活动,常翻身。在腹胀时,可因势利导,给予电针强刺激足三里、支沟;或用新斯的明0.25～0.5mg,双足三里封闭;也可用复方大承气汤灌肠。禁食期间要静脉点滴足量的葡萄糖,给予维生素C等。同时还要注意电解质及酸碱平衡。
2.结果
两组所有患者手术均获成功,随访1年以上。两组病例术中及术后情况(见表1)。
表1两组手术情况比较(x±s)
注:与对照组比较*P<0.05。
两组患者术后平均随访6个月,腹腔镜组无一例发生并发症,开腹组发生7例。两组差异有统计学意义P<0.05。
3.讨论
粘连性肠梗阻是由于腹腔手术、腹腔内炎症、创伤、出血等术后发生了肠粘连而形成。腹腔内粘连有症状者占30%。表现为腹部阵发性疼痛,绞痛难忍,并伴有恶心、呕吐、腹胀、不排气、排便等症状。粘连性肠梗阻保守治疗的效果欠佳。传统的开放手术虽然可以消除粘连,但在粘连的发生率比较高,且创伤大,术后仍免不了再粘连、再梗阻,一般说,手术的次数越多,粘连的机会就越大。通过腹腔镜手术的方法可解除腹腔粘连,且具有创伤小,胃肠道干扰小,腹部创口远离原腹腔粘连处、下床活动早、胃肠功能恢复快等优点,手术后在粘连的机会明显减小。我们总结腹腔镜手术的优点:①腹壁创伤小,术后疼痛轻,一般不需要止痛治疗。②术后切口出血、皮下脂肪液化、切口感染、切口裂开或形成切口疝的机率很小。③腹腔感染机率小,术后抗生素 应用时间短,副作用减少。④胃肠道功能恢复快,术后第二日即可恢复进食,减少了术后输液量及输液时间。⑤术后早期恢复活动,预防了长时间卧床导致的肺部感染、深静脉血栓形成、尿潴留等并发症。⑥术后发生肠粘连、肠梗阻的可能性减少。⑦腹部美容。腹壁切口一般在0.5cm--1.0cm,且是分散的,切口愈合后疤痕极小。⑧住院时间短,一般术后2--3天出院。⑼腹腔镜术通过电子摄像系统将手术野及整个手术过程显示在电视屏幕上,手术组成员均可观察,并可随时对疾病及手术方法进行讨论。
Sato等对17例腹部及盆腔手术后反复发作的粘连性肠梗阻病人施行了腔镜下粘连松解术并观察其远期效果,手术成功率为82.4%(3例中转开腹),中位观察时间为5年,仅有2名病人复发[3]。在Leon等的研究中,21名腹腔镜下手术的病人在2～56个月的随访期间内未出现手术前的症状[4]。因此,腹腔镜下粘连性肠梗阻手术的远期效果是令人满意的。但与此同时,也应注意到,在接受腹腔镜手术的病人,还有20%左右的中转开腹手术率,而中转开腹的原因,一方面有腹腔内粘连过于致密、广泛以致阻碍腹腔镜手术的进行或者是梗阻肠管绞窄、坏死等疾病本身的原因,也有一些病人是由于手术操作,特别是放置穿刺套管、松解粘连时导致肠管破裂等医源性因素[5-6],本研究中虽无术中转开腹手术的病例,但还是建议临床医师应选择适合腹腔镜手术病人的标准是充分发挥腹腔镜手术优点的前提条件。
参考文献
[1]李敬东.腹腔镜手术与腹腔粘连的防治[J].中国内镜杂志,2002,8(1):1.
[2]吴志明,娄建平,孟兴成 ......
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