家族性结肠息肉病两种术式的比较(2)
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2010年9月1日
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2.2两组大鼠远期成活率结果(见表2),手术3个月后第一组大鼠生存率为46.7%,第二组大鼠生存率为76.7%,第二组大鼠生存率明显高于第一组(χ2=5.71,P<0.05),性别对实验动物生存率没有影响。
表2两组大鼠术后3个月生存率比较
注:χ2=5.71,P<0.05。
3.讨论
家族性结肠息肉病的主要症状是便血、腹泻,有时可伴有腹痛,部分可出现体重减轻。如有明显症状时常提示已发生癌变,病变后期癌变率几乎是100%[5],据统计大约30%的大肠癌由FPC发展而来。由于其早期临床症状较轻,所以并不能引起患者重视,只有在体检过程中或少数较大的息肉导致部分性或完全性肠梗阻时才被发现。只要能够早期诊断并及时手术治疗,FPC的预后一般较好,即使已经发生癌变,其恶性程度一般都较低,术后仍有较高的存活率。因此对确诊为FPC的患者尽快手术治疗非常必要,而本病常用术式主要有两种:结肠直肠全切除永久性回肠造口术及离断肠系膜上动静脉全直肠肌鞘内回肠袋-肛管吻合术,前者为传统术式,后者为近期的改良术式,作者通过动物实验对两种术式作了比较,结果显示新疗法的近期疗效及远期疗效都另人满意。
结肠直肠全切除永久性回肠造口术切除了全部结肠及直肠,基本上消除了腺瘤复发和癌变的基础,是最彻底、最经典的术式。但因涉及到永久性腹壁造口,给患者生活带来诸多不便,而且手术后期并发症发生率较高,并可造成植物神经功能障碍等严重的不良反应,因此随着医疗技术的发展,这种传统术式逐渐被新的方法所取代。通过动物实验可以看出,其远期动物成活率要低于离断肠系膜上动静脉全直肠肌鞘内回肠袋-肛管吻合术,且其术后并发症较多。
动物实验结果显示,离断肠系膜上动静脉全直肠肌鞘内回肠袋-肛管吻合术的近期动物成活率虽与传统术式无差别,但远期成活率却远远高于传统术式,长期来看动物更能耐受回肠袋-肛管吻合术。本术式与传统术式比较同样能够彻底切除病灶,同时离断肠系膜上动静脉,松解了肠系膜,解放了小肠长度,成功实现了回肠袋-肛管吻合;小肠储袋及全直肠肌鞘又重建了直肠功能,保留了植物神经,这样更符合患者生理及心理要求,现分析如下:
①在右结肠动脉下方离断肠系膜上动静脉,有利于松解肠系膜,以解放回肠,为回肠袋-肛管吻合术建立基础,此操作关键是夹闭试验-观察钳夹该处肠系膜上动静脉后,小肠是否缺血,同时观察远端肠系膜血管弓是否有搏动,离断肠系膜上动静脉绝不能造成肠缺血。②旋转剥离直肠粘膜,才能保证安全完整地剥离直肠粘膜,通过旋转剥离法,可旋紧直肠粘膜,逐渐暴露其滋养血管,钳夹切断并将其结扎,这样就保证术中剥离时无渗血。只有完整剥离,直肠肌鞘内不留任何粘膜,回肠袋-肛管吻合术后直肠将不再产生分泌物,以防止感染,并可预防息肉复发。③小肠右铺排列,其系膜一方面可掩盖结肠床上的粗糙面,另一方面使其呈折叠状铺开,有利于肠内容物在小肠内滞留,防止肠内容物过早排泄。④”N“形袋借鉴了周家镇等的方法[6],效果优于其他袋。直肠肌鞘内小肠肠管太多,空间狭小,储便及吸收能力较差,使用二折袋-”N“形袋可扩大肠管内的有限空间,更有利于储便和吸收。⑤回肠袋-肛管吻合术,近期外科医师常用吻合器进行,回肠袋替代了直肠壶腹的作用,能够实现储便的功能,这就是患者术后大便成型且无夜便的原因。⑥全直肠肌鞘为术后排便的肌性器官,只有全直肠肌鞘才能实现完整的储便功能,也只有全直肠肌鞘才能充分容纳回肠袋。由于保留了全直肠肌鞘,从而保留了鞘周的植物神经丛,故术后大、小便均未受影响。⑦该法可实现直肠粘膜的完整切除,这样就避免了息肉的复发及癌变。⑧目前国内外其他手术方法均不尽人意,黄家驷外科学[7]称,肌鞘内小肠袋肛管吻合术常有吻合口狭窄及瘘的发生,原因是吻合口张力大,小肠长度不够。本术式将肠系膜上动静脉离断,解放了小肠长度,全直肠肌鞘内回肠”N“形袋-肛管吻合术后就不会出现吻合口狭窄及瘘等并发症。因小肠下部血管弓的特点是细小而密集,血管弓之间有交通支,故绝大多数情况下可以离断肠系膜上动静脉,而不影响小肠供血。⑨术后是否发生贮袋炎,决定于直肠肌鞘内渗出物引流是否彻底、直肠肌鞘内粘膜是否切除干净及术前肠道的准备工作。
总之,FPC患者选用哪种术式,应考虑到:一方面要保证手术彻底,力求避免腺瘤复发及癌变;另一方面尽可能保留排便控制功能,尽量避免永久性回肠造口,离断肠系膜上动静脉全直肠肌鞘内回肠袋-肛管吻合术基本上满足了这些要求,本术式值得临床借鉴及推广。
参考文献
[1]Gunilla Kanter-Smoler,Kaisa Fritzell,Anna Rohlin,et a1.Clinical characterization and the mutation spectrum in Swedish adenomatous polyposis families[J].BMC Med,2008,6:10.
[2]于恩达.家族性腺瘤性息肉病诊治进展[J].中国实用外科杂志,2005,25(4):249.
[3]周家镇,魏成刚,任明杨,等.离断肠系膜上动静脉全直肠肌鞘内回肠袋-肛管吻合术-家族性结肠息肉病外科治疗的新方法[J].中国临床实用医学,2007,1(1):1-3 ......
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