和润祥 潘宁宁 马彩虹

    宫腔粘连(IUA)又称Asherman综合征，多由宫腔手术操作或因感染、放射等原因造成子宫内膜破坏引起宫腔相互粘连而出现的一系列临床病变，多于吸宫或刮宫后发生，子宫内膜结核，严重的子宫腔内感染、子宫粘膜下肌瘤摘除或剖宫产手术等都可损伤子宫内膜，导致宫腔粘连的发生[1]。宫腔粘连可造成月经紊乱、痛经、不育等严重后果[2]。近年来由于人工流产和药物流产及妇科炎症等因素不断增加，导致宫腔粘连发生率逐年上升，成为不孕不育常见的原因之一，占不孕症的20%[3]。严重影响患者的生活质量而备受妇产科医师(特别是生殖研究者)的关注。近年来应用宫腔镜治疗宫腔粘连已成为宫腔粘连治疗的标准方法[4]。然而其术后容易再度粘连，甚至粘连更为明显，难以达到预期的治疗目的[5]。本文将目前国内外宫腔镜直视下宫腔粘连分离术(TCRA)后预防再粘连采用较多的几种方法分述如下。

    1 术后预防粘连方法概述

    术后放置宫内节育器(IUD)、透明质酸胶体(防粘连剂)、口服大剂量雌激素或人工周期、球囊扩张法、羊膜移植、定期反复纤维宫腔镜探查及钝性分离术及上述两种和/或2种以上联合应用的综合方法。TCRA术后均常规给于抗生素预防感染治疗5～7d，随访3～6个月。术后3个月在月经干净3d后行宫腔镜复查判断其疗效。

    1.1 TCRA术后口服大剂量戊酸雌二醇和/或人工周期预防再粘连 TCRA术后第2d开始口服戊酸二醇(补佳乐)3mg.tid，服用21d。最后10d加用甲羟孕酮10mg/d.(或倍美力0.625mg/d，服用20d。从第15d开始加用甲羟孕酮10mg/d。连服5d。)共3个周期。大剂量雌激素可刺激子宫内膜再生，覆盖子宫创面，防止新的粘连形成[11]以达到预防再粘连的目的。而且大剂量雌激素治疗，可以加速裸露区的上皮化，促进子宫内膜生长加速及子宫内膜修复[12]。目前宫腔镜下宫腔粘连分离术后口服雌激素是宫腔粘连术后预防再粘连的有效方法，已广泛应用于临床。指出了重度宫腔粘连分离术后口服不同剂量雌激素的临床疗效无差异。也有文献报道重度宫腔粘连术后，应用雌激素预防再粘连复发率约50%，这可能与重度宫腔粘连患者内膜基底层破坏严重，缺乏对雌激素的反应有关[14]。

    1.2术后宫腔持续放置Foley球囊导尿管 即TCRA术后立即放置Foley球囊导尿管7～10d后取出球囊 ......