宁四姣

    摘要：通过调查了解我市县级医院病案管理中病历书写情况，指出存在的问题，提出改进的措施。

    关键词：病历书写；问题；措施

    病历是医务人员诊疗活动的原始记录，写好病历记录，保证病历质量，是杜绝病历记录存在缺陷引发医疗纠纷的关键，是医院管理的重要工作。目前我市县级医院的病案管理中病历书写存在以下问题。

    1 主要的病历书写缺陷

    1.1记录不及时、不准确、不连贯 ①病程记录、查房记录不及时，没在规定时间完成各项病历记录的书写，如某院有些病历到病历室时，出院记录仍未完成，个别病历中无查房记录。②文字描述不准确，出现错别字、漏字、笔误，标点符号不规范，字迹潦草无法辨认，关键字写错。③医师记录和护理记录存在差异 ......