病历书写存在的问题及其措施
摘要:通过调查了解我市县级医院病案管理中病历书写情况,指出存在的问题,提出改进的措施。关键词:病历书写;问题;措施
病历是医务人员诊疗活动的原始记录,写好病历记录,保证病历质量,是杜绝病历记录存在缺陷引发医疗纠纷的关键,是医院管理的重要工作。目前我市县级医院的病案管理中病历书写存在以下问题。
1 主要的病历书写缺陷
1.1记录不及时、不准确、不连贯 ①病程记录、查房记录不及时,没在规定时间完成各项病历记录的书写,如某院有些病历到病历室时,出院记录仍未完成,个别病历中无查房记录。②文字描述不准确,出现错别字、漏字、笔误,标点符号不规范,字迹潦草无法辨认,关键字写错。③医师记录和护理记录存在差异 ......
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