慢病管理工作中的体会与实践
摘要：目的 按照《国家基本公共卫生服务慢病规范》要求，切实做好高血压、糖尿病等慢性病的规范管理工作。方法 结合本中心工作实际情况，有团队、分工、计划、步骤实施。结果 高血压和2型糖尿病登记建档分别为1728人和755人，高血压规范管理1189人(81%)，控制人数是896人(61%)，糖尿病规范管理651人(21%)，控制人338人(52%)。结论 慢病规范管理体现政府对百姓的关怀，提高居民的健康保健和自我防病治病的意思，延缓病情进展。
关键词：慢性病；管理；实践
1慢病管理的现状
随着卫生体制改革的推进，社区卫生服务工作越来越重视，慢病防治工作要求更是严格、繁杂。慢病管理难度也越来越大，具体表现在以下3个方面。①合适管理人员难寻，须有较强的责任心、良好的医患沟通能力，更要有娴熟的专业能。②管理标准要求难度大： 按照2010版全国基本公共卫生服务项目考核标准对慢病管理的要求如下：高血压健康管理率≥35%、糖尿病健康管理率≥65%规范管理率 ≥80%、规范管理率≥85%、控制率≥50%、控制率≥50%。 ③社区慢病患者配合难：慢病的病程长、治愈率低、预后差、致残率高，而且慢患者群都往往看过很多的专家、在大医院不仅1次的住院治疗，到社区真正能4次面对面加1次/年的全身体格检查很难，不好管理。我中心为解决这一问题制作了慢性病老人预约卡：上面应填写疾病名称、档案编号、预约下次随访时间、有责任医生的姓名与联系电话，这样与患者沟通方便、为患者提供连续性管理，提高了患者的依从性，让患者对中心产生一种归属感。同时慢病管理涉及的面较广，比如居民健康档案、老年人保健、健康教育都有联系。如何做好这项工作用7个字概括：两抓、两建、三创新。
2两建
2.1建团队 管理慢病的人员少，工作量大，组建慢病管理团队难。目前我中心两种管理模式： 专干管理：以2名护士作为慢病管理专职人员，负责辖区内所有慢病患者的体检及常规随访工作。兼职全科医师管理：由2名兼职全科医生负责：①负责每次慢病患者的面对面随访管理、②负责体检后化验单讲解③进行个体化生活方式干预指导、④用药指导、⑤预约下次随访时间 。
2.2建制度 建立慢病的各项规章制度，进一步完善社区慢性病信息网络化防治管理工作。并把慢病管理工作与门诊诊疗相结合起来，让每1例患者都能接受全科医生一对一的、有针对性的、生活方式干预指导及用药指导。同时将病情重、并发症多、血压及血糖值不达标的患者收入院治疗。充分利用门诊医生与慢病管理人员的交接、完成慢病患者三者的动态管理与服务，并将此项工作纳入绩效考核方案中，进行考核。
3两抓
3.1抓技术 为了更好地开展慢病管理工作，我中心对相关慢病管理人员进行适宜技术培训。每季度组织学习2型糖尿病防治指南，中国高血压防治指南，对高血压类药物、降糖药物、胰岛素的作用机理、适用人群、用法、用量、不良反应及低血糖的急救措施进行系统学习。每月组织学习国家基本公共卫生服务规范要求，吃透规范的内容，不断提高慢病管理人员的工作能力水平。
3.2抓质量 中心副主任亲自任慢病管理医生，策划和指导管理人员开展慢病工作。责任到位、落实到人。①每人每天按照规范化要求管理20份档案，按月随访，同步完成纸质与电子档案录入。②慢性档案按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。③每月考核慢性病健康档案，对不合规范的档案，限期整改。四是规范化管理档案做到按时(至少2～3个月)随访。五是对日常出错较多的问题，集中进行培训，培训原则要求每位慢病管理人员及门诊医生均参加。
4三创新
4.1档案的动态管理模式 总结经验，不断创新新的管理模式。 例如：从档案筛查方面：下片①家庭入户筛查，②居民楼群发宣传单、免费体检通知单，③各个社区健康讲座、免费义诊中宣传。中心①门诊就诊患者中筛查，②每周儿童疫苗接种时在家长中宣传，③住院部患者中筛查。
4.2从档案调取方便方面 我中心把慢病档案进行细化分类管理。除了高血压、糖尿病外同时将冠心病、脑卒中及老年人共五类人群都一同加入到慢病档案编号序列中，按社区、有序的排成编号，将用竖立分好份数，排好的编码标注在竖立上，同时填写在登记册中，以便调取档案时查找进行定期随访，完成动态化管理。
4.3从档案的随访连续性方面 我中心绘制表格登记册。表格标注：姓名、性别、出生年月日、本年度随访日期、体检日期、疾病史、备注。这张表能体现是否到月随访，是否来体检，很清晰，对我们日常工作有了很大的帮助。对规范化管理方面有很大的提高。
4.4档案的分类管理
4.4.1高血压分类管理 根据血压升高水平分为1、2、3级高血压。1级高血压血压值≥140/90 mmHg，且无其它危险因素的高血压患者管理频度及内容：至少3个月随访1次；监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主，如3～6个月无效再进行药物治疗 。2级高血压血压值160～179/100～99 mmHg，伴有1～2个危险因素的高血压患者 管理频度及内容：至少2个月随访1次；管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导 。3级高血压血压值≥180/120 mmHg以上需转上级医院诊治。4.4.2糖尿病分类管理
4.4.2.1根据既往有无糖尿病史分 ①既往未被确诊为2型糖尿病患者。②既往确诊为2型糖尿病患者。
4.4.2.2根据患者目前血糖控制情况 ①糖尿病前期，②血糖控制良好，③血糖控制不佳。
4.4.2.3糖尿病患者管理强度与随访 ①糖尿病前期(血糖值在6.1～7.0 mmol/L)：高危人群管理随访1次/年；管理内容监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主。②血糖控制良好(血糖值在<7.0 mmol/L)：常规管理至少随访1次/3个月；管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导。③血糖控制不佳(血糖值≥7.0 mmol/L)：强化管理至少随访1次/月；管理内容监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导 。
编辑/肖慧, 百拇医药(万丹丹 王娟 杨乐 田欣)
关键词：慢性病；管理；实践
1慢病管理的现状
随着卫生体制改革的推进，社区卫生服务工作越来越重视，慢病防治工作要求更是严格、繁杂。慢病管理难度也越来越大，具体表现在以下3个方面。①合适管理人员难寻，须有较强的责任心、良好的医患沟通能力，更要有娴熟的专业能。②管理标准要求难度大： 按照2010版全国基本公共卫生服务项目考核标准对慢病管理的要求如下：高血压健康管理率≥35%、糖尿病健康管理率≥65%规范管理率 ≥80%、规范管理率≥85%、控制率≥50%、控制率≥50%。 ③社区慢病患者配合难：慢病的病程长、治愈率低、预后差、致残率高，而且慢患者群都往往看过很多的专家、在大医院不仅1次的住院治疗，到社区真正能4次面对面加1次/年的全身体格检查很难，不好管理。我中心为解决这一问题制作了慢性病老人预约卡：上面应填写疾病名称、档案编号、预约下次随访时间、有责任医生的姓名与联系电话，这样与患者沟通方便、为患者提供连续性管理，提高了患者的依从性，让患者对中心产生一种归属感。同时慢病管理涉及的面较广，比如居民健康档案、老年人保健、健康教育都有联系。如何做好这项工作用7个字概括：两抓、两建、三创新。
2两建
2.1建团队 管理慢病的人员少，工作量大，组建慢病管理团队难。目前我中心两种管理模式： 专干管理：以2名护士作为慢病管理专职人员，负责辖区内所有慢病患者的体检及常规随访工作。兼职全科医师管理：由2名兼职全科医生负责：①负责每次慢病患者的面对面随访管理、②负责体检后化验单讲解③进行个体化生活方式干预指导、④用药指导、⑤预约下次随访时间 。
2.2建制度 建立慢病的各项规章制度，进一步完善社区慢性病信息网络化防治管理工作。并把慢病管理工作与门诊诊疗相结合起来，让每1例患者都能接受全科医生一对一的、有针对性的、生活方式干预指导及用药指导。同时将病情重、并发症多、血压及血糖值不达标的患者收入院治疗。充分利用门诊医生与慢病管理人员的交接、完成慢病患者三者的动态管理与服务，并将此项工作纳入绩效考核方案中，进行考核。
3两抓
3.1抓技术 为了更好地开展慢病管理工作，我中心对相关慢病管理人员进行适宜技术培训。每季度组织学习2型糖尿病防治指南，中国高血压防治指南，对高血压类药物、降糖药物、胰岛素的作用机理、适用人群、用法、用量、不良反应及低血糖的急救措施进行系统学习。每月组织学习国家基本公共卫生服务规范要求，吃透规范的内容，不断提高慢病管理人员的工作能力水平。
3.2抓质量 中心副主任亲自任慢病管理医生，策划和指导管理人员开展慢病工作。责任到位、落实到人。①每人每天按照规范化要求管理20份档案，按月随访，同步完成纸质与电子档案录入。②慢性档案按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。③每月考核慢性病健康档案，对不合规范的档案，限期整改。四是规范化管理档案做到按时(至少2～3个月)随访。五是对日常出错较多的问题，集中进行培训，培训原则要求每位慢病管理人员及门诊医生均参加。
4三创新
4.1档案的动态管理模式 总结经验，不断创新新的管理模式。 例如：从档案筛查方面：下片①家庭入户筛查，②居民楼群发宣传单、免费体检通知单，③各个社区健康讲座、免费义诊中宣传。中心①门诊就诊患者中筛查，②每周儿童疫苗接种时在家长中宣传，③住院部患者中筛查。
4.2从档案调取方便方面 我中心把慢病档案进行细化分类管理。除了高血压、糖尿病外同时将冠心病、脑卒中及老年人共五类人群都一同加入到慢病档案编号序列中，按社区、有序的排成编号，将用竖立分好份数，排好的编码标注在竖立上，同时填写在登记册中，以便调取档案时查找进行定期随访，完成动态化管理。
4.3从档案的随访连续性方面 我中心绘制表格登记册。表格标注：姓名、性别、出生年月日、本年度随访日期、体检日期、疾病史、备注。这张表能体现是否到月随访，是否来体检，很清晰，对我们日常工作有了很大的帮助。对规范化管理方面有很大的提高。
4.4档案的分类管理
4.4.1高血压分类管理 根据血压升高水平分为1、2、3级高血压。1级高血压血压值≥140/90 mmHg，且无其它危险因素的高血压患者管理频度及内容：至少3个月随访1次；监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主，如3～6个月无效再进行药物治疗 。2级高血压血压值160～179/100～99 mmHg，伴有1～2个危险因素的高血压患者 管理频度及内容：至少2个月随访1次；管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导 。3级高血压血压值≥180/120 mmHg以上需转上级医院诊治。4.4.2糖尿病分类管理
4.4.2.1根据既往有无糖尿病史分 ①既往未被确诊为2型糖尿病患者。②既往确诊为2型糖尿病患者。
4.4.2.2根据患者目前血糖控制情况 ①糖尿病前期，②血糖控制良好，③血糖控制不佳。
4.4.2.3糖尿病患者管理强度与随访 ①糖尿病前期(血糖值在6.1～7.0 mmol/L)：高危人群管理随访1次/年；管理内容监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主。②血糖控制良好(血糖值在<7.0 mmol/L)：常规管理至少随访1次/3个月；管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导。③血糖控制不佳(血糖值≥7.0 mmol/L)：强化管理至少随访1次/月；管理内容监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导 。
编辑/肖慧, 百拇医药(万丹丹 王娟 杨乐 田欣)