经后路椎间融合术(PLIF)治疗腰椎滑脱症的临床研究(1)
摘要：目的 研究和评价经后路椎间融合术(PLIF)治疗腰椎滑脱症的临床应用价值，并探讨其外科技术的相关问题。方法 回顾性分析2007年1月～2012年1月采用经后路椎间融合术治疗的46例腰椎滑脱患者。男18例，女28例，年龄31～65岁，病程为8个月～34年(平均5.5年)。峡部裂性滑脱24例，退变性滑脱21例，创伤性滑脱1例。I°滑脱18例，II°滑脱24例，III°滑脱4例。滑脱节段L419例、L527例。疗效评估：①影像学评估：观察术后及末次随访的复位率，并观察术后椎间融合情况；②临床疗效评估：采用JOA评分系统，比较术前与末次随访时的JOA评分。结果 46例螺钉及Cage融合器均成功置入，术中无脊髓及神经根损伤。46例均获16～57个月随访，平均36.7个月。本组术后滑脱椎体复位率平均为82.70%；根据Suk标准证实本组椎体间植骨融合率为95.70%，融合时间为3～24个月。疗效评定结果JOA评分末次随访与术前比较有显著性提高(P<0.01) 。内固定材料无松动、断裂，Cage融合器位置、形态正常。结论 ①对腰椎滑脱症采用经后路椎间融合术治疗，有较高的复位率和椎间融合率，可获得满意的临床疗效，且并发症少，是一种安全、可靠、有效的术式。②治疗的关健在于： 彻底的减压；充分的软组织松解及神经减压基础上，尽可能将滑脱椎体复位；牢固的融合及坚强内固定。
关键词：腰椎滑脱症；PLIF；应用价值；外科技术
腰椎滑脱症是临床上引起腰腿痛最常见的疾病之一，严重影响人们的日常生活和工作，是临床上极需进一步研究的课题。2007年1月～2012年1月，我科采用经后路椎间融合术治疗腰椎滑脱症46例，均取得良好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组共治疗患者46例，其中男18例，女28例，手术时年龄31～65岁，平均47.6岁。病程为8个月～34年，平均病程为5.5年。L4滑脱19例，L5滑脱27例。I度滑脱18例，II度滑脱24例，III度滑脱4例。峡部裂性滑脱为24例，退行性滑脱为21例，创伤性滑脱1例。
1.2方法 采用连硬外麻或全身麻醉。患者俯卧位，胸腹部垫拱形架。在C-型臂电视X光机监视下，定位滑脱节段椎体，以滑椎棘突为中心行腰后正中切口，并钝性分离双侧椎旁肌和椎板表面软组织，显露滑椎及其双侧椎板、两侧上下小关节及横突，峡部有崩裂的，清除崩裂处增生的骨痂和瘢痕组织。按照Weinstein的解剖定位法，在C臂机监视下分别在滑椎及其下位椎体置入2枚椎弓根螺钉，并确认位置良好。全椎板切除或选择症状明显的一侧行患椎半椎板切除。切除增厚的黄韧带及增生肥大的关节突内侧1/3～2/3或整个小关节、峡部裂隙增生的纤维组织和骨痂。显露并牵开硬脊膜囊和神经根，切除退变的椎间盘组织并用刮匙刮除上下终板软骨面，保护骨性终板，使硬膜囊及神经根充分减压，切除的椎板和棘突留备植骨用。在椎弓根螺钉上安放根据正常腰椎生理曲度折弯的连接杆，先行间隙撑开，恢复椎间隙的高度，恢复高度可参考邻近椎间隙。再向后方提拉滑椎上的螺钉使滑脱复位，消除椎体后缘"台阶"畸形。将部分碎骨片填塞于椎间隙前部及周围，斜行偏向中线向椎体前方拧入塞满碎骨屑的Cage，使尾端稍凹入椎间隙，如果椎弓根螺钉连接杆影响椎间融合操作，可先拆除一侧连接杆，待椎间融合完成后再安装，并加压双侧连接杆，Cage嵌合于椎间骨性终板间，拧紧固定钉棒。完毕后，在C臂机透视下证实复位满意，椎弓根螺钉系统及Cage位置准确。冲洗切口，逐层缝合，常规置负压引流管。
1.3术后处理 根据引流情况，36～48h拔除引流管。应用抗生素5～7d，平均应用止血剂约1.5d，脱水剂(甘露醇)和激素(地塞米松)应用3～5d。术后12～14d拆除缝线。卧床4w，6～8w后戴腰围逐渐下地活动，2～3个月内避免腰椎前屈。
1.4随访内容与评价标准 本组46例患者均得到随访，随访时间16～57个月，平均36.7个月。根据术前、术后及末次随访时的腰椎X线片，测量滑脱率，并观察术后椎体间融合情况，并结合患者的症状及体征进行综合评价。
1.4.1影像学评价 依照术前、术后和末次随访时的腰椎正侧位及过屈过伸动态位X线片，分别测量术后及末次随访时的复位率，采用Suk骨性融合标准评价椎间融合情况。
1.4.2临床疗效评价 采用日本骨科学会(JOA)的下腰部评分系统，评价指标包括主观症状(下腰痛、腿痛、步态)与体征(直腿抬高试验，感觉与运动障碍)，满分15分，得分越高，表示功能恢复越好。
1.5统计学分析 采用统计学软件SPSS13.0进行统计学分析。对术后与最后一次随访的复位率、JOA评分进行配对资料t检验。
2 结果
2.1影像学评价结果 复位率：术后为(82.70±4.83)%，随访时为(81.20±5.38)%，二者比较无统计学意义(P﹥0.05)，表示从术后到随访期间复位无明显丢失。融合率：依据Suk标准评价，结果表明本组中44例椎间植骨完全融合，融合时间为3～24个月，仅2例术后24个月来复查，植骨仍未融合，本组融合率为95.70%。
2.2临床评价结果 JOA评分：术前为(6.89±1.15)分，随访时为(13.58±1.08)分，经t检验有非常显著性提高(P<0.01)，表明疗效显著。
3 讨论
3.1术中应彻底减压 减压对于解除腰椎滑脱患者的临床症状有着相当重要的意义，是手术治疗首先要解决的问题。有学者认为减压应作为腰椎滑脱症的外科治疗常规[1-2]。传统的Gill's手术以切除椎板进行减压为目的，忽略了继发于椎间小关节病变而导致的一系列病理变化，最终导致了相应的临床症状。因此，减压应走出传统的观念，应以关节突关节为中心，对椎管和神经根管彻底减压，即切除以小关节为核心继发的病理组织和椎板，彻底显露并充分松解神經根[3]。, 百拇医药(娄文杰 车彪 王凯等)
关键词：腰椎滑脱症；PLIF；应用价值；外科技术
腰椎滑脱症是临床上引起腰腿痛最常见的疾病之一，严重影响人们的日常生活和工作，是临床上极需进一步研究的课题。2007年1月～2012年1月，我科采用经后路椎间融合术治疗腰椎滑脱症46例，均取得良好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组共治疗患者46例，其中男18例，女28例，手术时年龄31～65岁，平均47.6岁。病程为8个月～34年，平均病程为5.5年。L4滑脱19例，L5滑脱27例。I度滑脱18例，II度滑脱24例，III度滑脱4例。峡部裂性滑脱为24例，退行性滑脱为21例，创伤性滑脱1例。
1.2方法 采用连硬外麻或全身麻醉。患者俯卧位，胸腹部垫拱形架。在C-型臂电视X光机监视下，定位滑脱节段椎体，以滑椎棘突为中心行腰后正中切口，并钝性分离双侧椎旁肌和椎板表面软组织，显露滑椎及其双侧椎板、两侧上下小关节及横突，峡部有崩裂的，清除崩裂处增生的骨痂和瘢痕组织。按照Weinstein的解剖定位法，在C臂机监视下分别在滑椎及其下位椎体置入2枚椎弓根螺钉，并确认位置良好。全椎板切除或选择症状明显的一侧行患椎半椎板切除。切除增厚的黄韧带及增生肥大的关节突内侧1/3～2/3或整个小关节、峡部裂隙增生的纤维组织和骨痂。显露并牵开硬脊膜囊和神经根，切除退变的椎间盘组织并用刮匙刮除上下终板软骨面，保护骨性终板，使硬膜囊及神经根充分减压，切除的椎板和棘突留备植骨用。在椎弓根螺钉上安放根据正常腰椎生理曲度折弯的连接杆，先行间隙撑开，恢复椎间隙的高度，恢复高度可参考邻近椎间隙。再向后方提拉滑椎上的螺钉使滑脱复位，消除椎体后缘"台阶"畸形。将部分碎骨片填塞于椎间隙前部及周围，斜行偏向中线向椎体前方拧入塞满碎骨屑的Cage，使尾端稍凹入椎间隙，如果椎弓根螺钉连接杆影响椎间融合操作，可先拆除一侧连接杆，待椎间融合完成后再安装，并加压双侧连接杆，Cage嵌合于椎间骨性终板间，拧紧固定钉棒。完毕后，在C臂机透视下证实复位满意，椎弓根螺钉系统及Cage位置准确。冲洗切口，逐层缝合，常规置负压引流管。
1.3术后处理 根据引流情况，36～48h拔除引流管。应用抗生素5～7d，平均应用止血剂约1.5d，脱水剂(甘露醇)和激素(地塞米松)应用3～5d。术后12～14d拆除缝线。卧床4w，6～8w后戴腰围逐渐下地活动，2～3个月内避免腰椎前屈。
1.4随访内容与评价标准 本组46例患者均得到随访，随访时间16～57个月，平均36.7个月。根据术前、术后及末次随访时的腰椎X线片，测量滑脱率，并观察术后椎体间融合情况，并结合患者的症状及体征进行综合评价。
1.4.1影像学评价 依照术前、术后和末次随访时的腰椎正侧位及过屈过伸动态位X线片，分别测量术后及末次随访时的复位率，采用Suk骨性融合标准评价椎间融合情况。
1.4.2临床疗效评价 采用日本骨科学会(JOA)的下腰部评分系统，评价指标包括主观症状(下腰痛、腿痛、步态)与体征(直腿抬高试验，感觉与运动障碍)，满分15分，得分越高，表示功能恢复越好。
1.5统计学分析 采用统计学软件SPSS13.0进行统计学分析。对术后与最后一次随访的复位率、JOA评分进行配对资料t检验。
2 结果
2.1影像学评价结果 复位率：术后为(82.70±4.83)%，随访时为(81.20±5.38)%，二者比较无统计学意义(P﹥0.05)，表示从术后到随访期间复位无明显丢失。融合率：依据Suk标准评价，结果表明本组中44例椎间植骨完全融合，融合时间为3～24个月，仅2例术后24个月来复查，植骨仍未融合，本组融合率为95.70%。
2.2临床评价结果 JOA评分：术前为(6.89±1.15)分，随访时为(13.58±1.08)分，经t检验有非常显著性提高(P<0.01)，表明疗效显著。
3 讨论
3.1术中应彻底减压 减压对于解除腰椎滑脱患者的临床症状有着相当重要的意义，是手术治疗首先要解决的问题。有学者认为减压应作为腰椎滑脱症的外科治疗常规[1-2]。传统的Gill's手术以切除椎板进行减压为目的，忽略了继发于椎间小关节病变而导致的一系列病理变化，最终导致了相应的临床症状。因此，减压应走出传统的观念，应以关节突关节为中心，对椎管和神经根管彻底减压，即切除以小关节为核心继发的病理组织和椎板，彻底显露并充分松解神經根[3]。, 百拇医药(娄文杰 车彪 王凯等)