采用PDCA循环提高新表格式重症护理记录书写质量的实践
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摘要：目的 提高颅脑损伤患者在护理的记录质量，以确保降低护理时记录缺陷。方法 选取我院从2010年5月～2012年5月的颅脑损伤患者中，选择130例为对照组，125例为实验组，进行回顾性分析，使用PDCA循环对于颅脑损伤者进行护理记录，控制护理记录的质量和总结。对缺陷等级实施分项统计。结果 PDCA循环控制使用后，记录缺陷显著降低。结论 使用PDCA循环对护理记录进行控制，可有效对颅脑损伤患者的护理记录缺陷率降低，提升护理人员的记录水平。
关键词：PDCA循环；重症护理记录；实践
PDCA循环是一种标准、程序化的工作模式。在重症监护中所做的记录是患者在危机是做的护理记录，其中包括患者的抢救过程，是客观病例的范畴[1]。这份记录是在发生医疗纠纷时，至关重要的证据和材料。这份护理记录有法律责任，因此，护理人员必须要做的真实、准确的记录，才能维护自身权益，减少护理记录的错误，是医院的重要问题。我院从2010年开始对颅脑损伤患者的重症护理记录采取PDCA循环的护理记录管理模式，取得效果显著。
1资料与方法
1.1一般资料 选取我院从2010年5月～2012年5月的颅脑损伤患者中，选择130例为对照组，125例为实验组，进行回顾性分析。采取PDCA循环对颅脑损伤患者进行护理记录，控制护理记录的质量和总结。两组患者的年龄、病情程度比较，有可比性，记录文书护理人员前后无变化。
1.2方法
1.2.1计划阶段 对我院2012年5月的颅脑损伤患者病例检查，对存在问题进行分析。问题中包括：输液记录与实际记录不符，应用药物剂量记录错误，对某些药物用量尚无确切记录；对出入量记录不完善、真实，如事物含水量等；记录未用医学术语；对护理中的措施常有遗漏情况；病情描述无详细记录，或描述不确切；护士记录不客观；记录格式错误，常有错别字、涂改痕迹。而出现这类事件的护士工龄1年以下占67%，1～2年占25%，2年工龄以上护士占8%。以此表明，工龄较低护士书写能力差，需加强培训。
1.2.2原因分析 无法律意识，对护理记录在医疗纠纷中的作用无意识，对护理记录尚无法律认知，记录时不认真，不规范。由于护士对个人工作缺乏综合性的认知，对临床护理记录书写规范未能按照预定的要求操作，导致记录内容与实际临床病况存在很大的差异性，这些都造成后期临床治疗工作面临着诸多的阻碍。另外，对于重症患者护理工作缺少足够的检查力度，使临床治疗记录存在着纰漏，一些常见疾病资料难以发挥出预定的记录拍作用。
新护士无业务基础，理论和临床相差较大，不能客观对患者进行客观评估 ......
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