摘要：目的 分析存在护理记录缺陷及对策以提高护理记录质量。方法 我院2012年1月～12月每月质量控制中各科随机抽查的5份病历，共计1440份进行归纳总结。结果 对护理记录中发现的问题进行分析并提出了對策。结论 加强管理、加强有关法律及业务学习，对提高管理护理文书质量具有重要意义。

    关键词：护理文件；文书质量；问题；对策

    护理文件是医疗文件的重要组成部分，是护理人员记录患者住院期间生命体征、病情变化、医嘱执行以及护理措施的客观资料[1]。护理文件在患者疾病处置、解决重大疑难杂症以及正确处理医疗纠纷问题上都起着极其重要的作用。正确书写护理文件无论对于医疗、护理人员自身，还是对于患者来说都是非常重要的。为探索提高护理记录质量，对我院2012年1月～12月每月质量控制中各科随机抽查的5份病历，共计1440份进行归纳总结，对发现的问题进行分析并提出了对策。现报告如下：

    1资料与方法

    1.1一般资料 对我院2012年1月～12月每月质量控制中各科随机抽查的5份病历，共计1440份护理病历进行检查。

    1.2检查方法 由专职质控人员及科护士长进行质量检查，质量标准按照《护理文书书写规范》和据此规范结合我院实际情况制定的护理文件书写质量标准进行。

    2护理文书缺陷原因

    2.1护理人员编制不足 大多数非护理工作由护士承担，忙于患者的治疗及常规工作，没有足够的时间认真仔细地进行护理文件书写，同时，新护士、低年资及轮转护士 ......