锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的临床观察
摘要：目的评价锁骨钩钢板治TossyⅢ型肩锁关节脱位的临床疗效。方法应用锁骨钩钢板治TossyⅢ型肩锁关节脱位19例，通过6～12个月(平均9个月)随访，按Karlsson评价疗效。结果所有患者术后肩关节功能均恢复正常，内固定取出后无再脱位发生。结论锁骨钩钢板内固定治疗肩锁关节脱位手术操作简单、创伤小、固定牢固，适时取出内固定和早期的功能煅炼，对肩关节功能恢复和防止肩关节的各种并发症有积极的作用。
关键词：锁骨钩钢板；肩锁关节脱位
A Clinical Observation of Clavicular Hook Plate for TossyⅢ Acromioclavicular Joint Separation
JIANG Da-hai, ZHOU Wei-shan
(Department of Orthopedics,Tibet Provincial Corps Hospital,Chinese People's Armed Police Forces,Lhasa 850007,Tibet,China)
Abstract：ObjectiveTo evaluate the effects of clavicular hook plate for Acromioclavicular joint separation.Methods19 patients TossyⅢ Acromioclavicular joint separation had been cured by clavicular hook plate. The therapeutic effects were evaluated according to Karlsson by recheck 6～12 months after operation(9 months on the average).ResultsThe shoulder joints functions of 19 patients completely recovered after operation.Acromioclavicular joint separation did not happen again after took the steel plate out.ConclusionThe operation of clavicular hook plate for Acromioclavicular joint separation is very simple,effect for shoulder is little and internal fixation is immobility.Removing the plate at appropriate time and early function exercise is positive effect for shoulder joints functions and preventing complications of shoulder.
Key words：Clavicular hook plate；Acromioclavicular joint separation
肩锁关节脱位是肩部常见损伤，对于TossyⅠ型Ⅱ型肩锁关节脱位，手法复位及外固定等非手术治疗能取得满意的疗效。但对于TossyⅢ型肩锁关节脱位，因肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂，如采用保守治疗,疗效常常欠佳。我科自2008年9 月～2012 年8月共收治19例TossyⅢ型肩锁关节脱位患者，使用锁骨钩钢板复位固定肩锁关节，取得满意疗效。
1资料与方法
1.1一般资料 本组共19例，男性18例，女性5例，年龄18～61岁，平均年龄39.3岁，左肩8例，右肩11例，均为闭合性骨折。其中车祸伤11例，自行摔伤6例，运动损伤2例，受伤时间2 h～15 d。脱位按Tossy分型，19例全部为TossyⅢ型肩锁关节脱位。所有患者均有患肩疼痛，局部隆起，琴键征阳性，X 线片显示肩锁关节分离，锁骨远端上移1.0 cm 以上。
1.2方法 手术均采用颈丛麻醉，患者取仰卧位，患肩垫高约30°，头偏向健侧。沿肩峰前上缘至锁骨远端作弧型切口，充分显露锁骨远端、肩峰、肩锁关节、肩锁韧带，并在直视下清除肩锁关节内血肿和关节囊碎片。选择适当长度的锁骨钩钢板预弯塑型，于肩峰下关节外放置锁骨钩钢板，将锁骨钩钢板的尖钩与肩部成斜45°角插入肩峰，通过杠杆作用复位肩锁关节，直视下满意后，钢板体部用螺钉与锁骨固定，并缝合肩锁关节囊。由于喙锁韧带常有挛缩，修剪清理后，用可吸收线缝合。手术完成后，大幅度、多方向活动肩关节以确认内固定可靠性及是否有肩峰撞击征。术后用颈腕吊带悬吊保护3 d，并摄片观察骨折复位和内固定效果，3 d后行患肩被动前屈外展锻炼，术后2 w开始练习主动活动，术后6～9个月取除锁骨钩钢板。
2结果
本组患者手术时间30～60 min，平均40 min，出血量100～150 mL，平均120 mL。患者住院时间为7～14 d，平均9 d。所有患者均未出现锁骨下血管神经损伤、伤口感染、皮肤坏死、钢板断裂或松动脱出等现象，术后X线片显示复位良好，内固定稳定。术后3周肩关节功能基本恢复正常，锁骨钩钢板取出后亦无一例发生再脱位。术后随访6～12个月，平均9个月，手术后疗效按Karlsson疗效评价标准[1]：优15例，良3例，差1例。
3讨论
3.1肩锁关节脱位的治疗原则 根据Tossy分型，Ⅰ型为肩锁韧带部分断裂，锁骨外端有轻度移位；Ⅱ型为肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤，锁骨外端移位；Ⅲ型为肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂，锁骨外端完全移位。对于TossyⅠ型Ⅱ型肩锁关节脱位，采用手法复位及外固定等非手术治疗常常能取得相当好的疗效。对于TossyⅢ型肩锁关节脱位患者，因肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，锁骨远端移位，一般采用切开复位内固定术治疗。常规内固定方法虽能取得一定的固定及复位效果，但并发症多。肩锁关节对肩关节的结构与功能起着很重要的作用，目前对TossyⅢ型肩锁关节脱位进行手术治疗已经达成共识[2]。
3.2锁骨钩钢板的设计特点与缺陷 锁骨钩钢板是治疗肩锁关节脱位的常用方法, 其固定原理是通过远端的钩状结构将锁骨与肩峰端连为整体，从而将胸锁乳突肌对锁骨的拉力传导到肩峰端, 变为对锁骨远端的压力[3]。锁骨钩钢板的设计符合肩锁关节的解剖学和生物力学特性。锁骨钩钢板的力学特点是以钢板与锁骨之间的固定螺丝为支点, 钢板钩突与肩峰的钩挂作用将肩胛骨与锁骨同时固定，为保证肩锁韧带、喙锁韧带、关节囊或锁骨远端骨折的愈合提供稳定的力学条件[4]。锁骨钩钢板对肩袖的影响较小，可保持较满意复位，直至修复的韧带牢固愈合。加之操作相对简便，固定牢固，术后可早期进行功能锻炼。不足之处在于术中操作时需要将钩端刺入肩峰下方, 容易损伤肩峰下滑囊, 从而导致肩部外展受限。同时在肩部活动时，钢板钩端与周围组织摩擦，产生创伤性内芽肿，致使炎性介质积累刺激局部产生疼痛，影响了肩部功能的恢复。我们在临床病例的随访中，X线片多可见到患者存在肩峰下骨溶解，此为局部摩擦及应力存在的表现[5]。
4手术体会
在手术过程中，我们的体会是：①钢板钩部应在关节囊外，从肩锁关节后方插入，术中避免反复试插, 避免插入过程中钩尖对肩袖的损伤。②钢板的长度选用要适当，钢板下压复位肩锁关节时要均匀用力。③钢板固定锁骨骨折近端要牢靠，避免出现螺钉松动现象。④应适时取出内固定物, 我们认为在术后6～9个月取出内固定较为合适。因为肩锁关节是微动关节，锁骨钩钢板对肩锁关节的固定为刚性固定，限制了肩锁关节的微动，内固定后关节活动丧失[5]。在随访过程中我们发现部分患者在内固定取出前肩关节难以达到正常功能，并且往往存在肩部疼痛症状, 内固定取出后肩关节功能明显改善。既往文章指出肩锁关节脱位内固定取出过早容易导致再脱位，但实际上通过有效的复位及坚强内固定，韧带周围结构的瘢痕可维持肩锁关节的复位状态[6]。延长固定时间并不能预防脱位，只会限制肩部的活动，给患者带来不便。⑤积极的早期功能锻炼。锁骨钩钢板对肩锁关节脱位的固定较为牢固，为早期关节活动提供了坚实的物质基础。早期的功能锻炼有助于防止肌肉萎缩，减少肩袖瘢痕粘连，避免关节僵硬，是提高手术疗效的有效途径。
参考文献：
[1]Karlsson J.Acromioclavicular joint dislocation treated by coracoacromio ligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8.
[2]白立榜,刘世平,马兴,等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及NeerⅡ型锁骨远端骨折[J].中国中西医结合外科杂志,2007,13(2):137.
[3]葛亮, 苟三怀,欧阳跃平,等.Atlas钛缆与钩钢板治疗完全性肩锁关节脱位的前瞻性研究[J].中国矫形外科杂志,2007,15(10):737-739.
[4]王铁英,王邵清,于永涛.AO 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折[J].内蒙古医学杂志,2007,39(9):121.
[5]曾剑文,谢建军,杨曦,等.锁骨钩钢板治疗锁骨肩峰端骨折及肩锁关节脱位[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(2):188-189.
[6]韩纲,梁雨天,唐佩福,等.AO锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的随访研究[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(2):123-126.编辑/张燕, http://www.100md.com(江大海 周维山)
关键词：锁骨钩钢板；肩锁关节脱位
A Clinical Observation of Clavicular Hook Plate for TossyⅢ Acromioclavicular Joint Separation
JIANG Da-hai, ZHOU Wei-shan
(Department of Orthopedics,Tibet Provincial Corps Hospital,Chinese People's Armed Police Forces,Lhasa 850007,Tibet,China)
Abstract：ObjectiveTo evaluate the effects of clavicular hook plate for Acromioclavicular joint separation.Methods19 patients TossyⅢ Acromioclavicular joint separation had been cured by clavicular hook plate. The therapeutic effects were evaluated according to Karlsson by recheck 6～12 months after operation(9 months on the average).ResultsThe shoulder joints functions of 19 patients completely recovered after operation.Acromioclavicular joint separation did not happen again after took the steel plate out.ConclusionThe operation of clavicular hook plate for Acromioclavicular joint separation is very simple,effect for shoulder is little and internal fixation is immobility.Removing the plate at appropriate time and early function exercise is positive effect for shoulder joints functions and preventing complications of shoulder.
Key words：Clavicular hook plate；Acromioclavicular joint separation
肩锁关节脱位是肩部常见损伤，对于TossyⅠ型Ⅱ型肩锁关节脱位，手法复位及外固定等非手术治疗能取得满意的疗效。但对于TossyⅢ型肩锁关节脱位，因肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂，如采用保守治疗,疗效常常欠佳。我科自2008年9 月～2012 年8月共收治19例TossyⅢ型肩锁关节脱位患者，使用锁骨钩钢板复位固定肩锁关节，取得满意疗效。
1资料与方法
1.1一般资料 本组共19例，男性18例，女性5例，年龄18～61岁，平均年龄39.3岁，左肩8例，右肩11例，均为闭合性骨折。其中车祸伤11例，自行摔伤6例，运动损伤2例，受伤时间2 h～15 d。脱位按Tossy分型，19例全部为TossyⅢ型肩锁关节脱位。所有患者均有患肩疼痛，局部隆起，琴键征阳性，X 线片显示肩锁关节分离，锁骨远端上移1.0 cm 以上。
1.2方法 手术均采用颈丛麻醉，患者取仰卧位，患肩垫高约30°，头偏向健侧。沿肩峰前上缘至锁骨远端作弧型切口，充分显露锁骨远端、肩峰、肩锁关节、肩锁韧带，并在直视下清除肩锁关节内血肿和关节囊碎片。选择适当长度的锁骨钩钢板预弯塑型，于肩峰下关节外放置锁骨钩钢板，将锁骨钩钢板的尖钩与肩部成斜45°角插入肩峰，通过杠杆作用复位肩锁关节，直视下满意后，钢板体部用螺钉与锁骨固定，并缝合肩锁关节囊。由于喙锁韧带常有挛缩，修剪清理后，用可吸收线缝合。手术完成后，大幅度、多方向活动肩关节以确认内固定可靠性及是否有肩峰撞击征。术后用颈腕吊带悬吊保护3 d，并摄片观察骨折复位和内固定效果，3 d后行患肩被动前屈外展锻炼，术后2 w开始练习主动活动，术后6～9个月取除锁骨钩钢板。
2结果
本组患者手术时间30～60 min，平均40 min，出血量100～150 mL，平均120 mL。患者住院时间为7～14 d，平均9 d。所有患者均未出现锁骨下血管神经损伤、伤口感染、皮肤坏死、钢板断裂或松动脱出等现象，术后X线片显示复位良好，内固定稳定。术后3周肩关节功能基本恢复正常，锁骨钩钢板取出后亦无一例发生再脱位。术后随访6～12个月，平均9个月，手术后疗效按Karlsson疗效评价标准[1]：优15例，良3例，差1例。
3讨论
3.1肩锁关节脱位的治疗原则 根据Tossy分型，Ⅰ型为肩锁韧带部分断裂，锁骨外端有轻度移位；Ⅱ型为肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤，锁骨外端移位；Ⅲ型为肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂，锁骨外端完全移位。对于TossyⅠ型Ⅱ型肩锁关节脱位，采用手法复位及外固定等非手术治疗常常能取得相当好的疗效。对于TossyⅢ型肩锁关节脱位患者，因肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，锁骨远端移位，一般采用切开复位内固定术治疗。常规内固定方法虽能取得一定的固定及复位效果，但并发症多。肩锁关节对肩关节的结构与功能起着很重要的作用，目前对TossyⅢ型肩锁关节脱位进行手术治疗已经达成共识[2]。
3.2锁骨钩钢板的设计特点与缺陷 锁骨钩钢板是治疗肩锁关节脱位的常用方法, 其固定原理是通过远端的钩状结构将锁骨与肩峰端连为整体，从而将胸锁乳突肌对锁骨的拉力传导到肩峰端, 变为对锁骨远端的压力[3]。锁骨钩钢板的设计符合肩锁关节的解剖学和生物力学特性。锁骨钩钢板的力学特点是以钢板与锁骨之间的固定螺丝为支点, 钢板钩突与肩峰的钩挂作用将肩胛骨与锁骨同时固定，为保证肩锁韧带、喙锁韧带、关节囊或锁骨远端骨折的愈合提供稳定的力学条件[4]。锁骨钩钢板对肩袖的影响较小，可保持较满意复位，直至修复的韧带牢固愈合。加之操作相对简便，固定牢固，术后可早期进行功能锻炼。不足之处在于术中操作时需要将钩端刺入肩峰下方, 容易损伤肩峰下滑囊, 从而导致肩部外展受限。同时在肩部活动时，钢板钩端与周围组织摩擦，产生创伤性内芽肿，致使炎性介质积累刺激局部产生疼痛，影响了肩部功能的恢复。我们在临床病例的随访中，X线片多可见到患者存在肩峰下骨溶解，此为局部摩擦及应力存在的表现[5]。
4手术体会
在手术过程中，我们的体会是：①钢板钩部应在关节囊外，从肩锁关节后方插入，术中避免反复试插, 避免插入过程中钩尖对肩袖的损伤。②钢板的长度选用要适当，钢板下压复位肩锁关节时要均匀用力。③钢板固定锁骨骨折近端要牢靠，避免出现螺钉松动现象。④应适时取出内固定物, 我们认为在术后6～9个月取出内固定较为合适。因为肩锁关节是微动关节，锁骨钩钢板对肩锁关节的固定为刚性固定，限制了肩锁关节的微动，内固定后关节活动丧失[5]。在随访过程中我们发现部分患者在内固定取出前肩关节难以达到正常功能，并且往往存在肩部疼痛症状, 内固定取出后肩关节功能明显改善。既往文章指出肩锁关节脱位内固定取出过早容易导致再脱位，但实际上通过有效的复位及坚强内固定，韧带周围结构的瘢痕可维持肩锁关节的复位状态[6]。延长固定时间并不能预防脱位，只会限制肩部的活动，给患者带来不便。⑤积极的早期功能锻炼。锁骨钩钢板对肩锁关节脱位的固定较为牢固，为早期关节活动提供了坚实的物质基础。早期的功能锻炼有助于防止肌肉萎缩，减少肩袖瘢痕粘连，避免关节僵硬，是提高手术疗效的有效途径。
参考文献：
[1]Karlsson J.Acromioclavicular joint dislocation treated by coracoacromio ligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8.
[2]白立榜,刘世平,马兴,等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及NeerⅡ型锁骨远端骨折[J].中国中西医结合外科杂志,2007,13(2):137.
[3]葛亮, 苟三怀,欧阳跃平,等.Atlas钛缆与钩钢板治疗完全性肩锁关节脱位的前瞻性研究[J].中国矫形外科杂志,2007,15(10):737-739.
[4]王铁英,王邵清,于永涛.AO 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折[J].内蒙古医学杂志,2007,39(9):121.
[5]曾剑文,谢建军,杨曦,等.锁骨钩钢板治疗锁骨肩峰端骨折及肩锁关节脱位[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(2):188-189.
[6]韩纲,梁雨天,唐佩福,等.AO锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的随访研究[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(2):123-126.编辑/张燕, http://www.100md.com(江大海 周维山)