医疗病历质量控制方法和成效
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摘要：目的 提高医疗病历书写质量。合格率要达到100%，优良率要达到90%以上。方法 把全面开展病历质控前2个月和开展后2个月质控数据进行统计学处理。结果 通过全面开展病历质控的一系列措施以后，病历质量有了很大的提高，杜绝了4级病历，3级病历也有显著的减少，合格率、优良率有显著的提高。结论 提高病历书写质量，减少医疗纠纷，为临床、科研提供真实、准确的原始资料。
关键词：医疗病历；质控；方法；措施；成效
病历书写是医师工作的一种基本功，病历质量控制(下面简称质控)工作是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心的部分。病历是患者接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法则和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性[1]。
1资料与方法
1.1一般资料把全院在岗的62个住院医师作为研究对象，其中主任医师7人，副主任医师18人，主治医师21人，医师16人。
1.1.1质控点
1.1.1.1及时性、时限性入院记录、再次或多次入院记录应在患者入院24h内完成；24h出入院记录、24h入院死亡记录应在患者出院、死亡24h内完成。首次病程记录，应在患者入院8h内由经治医师或值班医师书写，D型病例上级医师查房记录应在入院后12h内完成、、、等等一些有时间规定的项目。
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