1例齿状突骨折伴寰枢椎脱位患儿的护理体会
齿状突骨折伴寰枢椎脱位是较常见的上颈椎损伤，占颈椎创伤的7%。小儿上颈椎损伤病例总体较少，40% ～60% 的儿童脊柱损伤发生于上颈椎，其中以齿状突骨折最为常见[1,2]。过去的治疗以保守治疗为主，现我科成功对一4岁半患儿行后路寰枢椎钉棒内固定+植骨融合术，取得了较好疗效。患儿手术风险大，其危险性比较大，所以加强患儿的围手术期护理是提高手术成功率的重要方面。现将护理体会报告如下：
1临床资料
患儿，女性，4岁半，于2013年8月24日玩耍时不慎跌倒致颈部肿胀、疼痛，左耳廓流血。8月27日上午，患儿父母发现其右上肢活动受限，8月28日上午在当地医院行颈椎MIR及CT检查诊断为：齿状突骨折。患儿于2013年8月28日夜间以齿状突骨折伴寰枢椎脱位入我科住院治疗。患儿查体欠合作，生命体征平稳，神志清楚，精神比较差，颈部颈托制动，左耳廓见皮肤摖伤，已结痂，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，气管居中，胸廓无畸形，呼吸音较粗，呼吸尚平稳，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛。专科体检：颈椎后部压痛、叩击痛(+)，左上肢及双下肢活动正常，右手肌力减退，浅感觉，病理征及生理反射无法检查，末梢血运正常。颈椎CT示C2椎体齿状突骨折伴寰枢椎关节脱位，骨折块移位明显；MIR示齿状突骨折伴寰枢椎关节脱位，相应节段脊髓受压。结合患儿病史、症状体征及影像学证据，患儿诊断明确，经枕颌带牵引及颅骨牵引后，骨折块及寰枢椎位置不佳，于2013年9月5日患儿在全麻下行"后路寰枢椎钉棒内固定+植骨融合术"，术后严密观察患儿生命体征以及神经功能恢复情况，预防感染，补液等对症治疗，复查X示齿状突骨折块及寰枢椎位置良好，内固定在位。患儿于2013年9月17日康复出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1 心理护理患儿年龄小，心理承受能力小，容易哭闹，存在恐惧心理，在沟通交流方面，主要向患儿父母沟通交流，及时做好患儿父母的思想工作，以便得到他们的理解和支持。并且告知患儿父母相关疾病的知识，消除思想顾虑。我们热情主动地介绍病区环境，加强巡视，与患儿做游戏，增加亲切感，及时了解患儿的需要，满足心理需要，为患儿创造一个轻松愉快的环境。
2.1.2术前训练①体位训练患儿行颈椎后入路手术，为适应手术的需要，术前3d开始让患儿练习俯卧位训练，开始时2次∕d，10~30min∕次。以后逐渐延长俯卧位时间至50~60min∕次，2次∕d[3]。②床上大小便训练教会患儿大小便时，及时通知父母，以利于保持会阴部的清洁、干燥，及时更换尿不湿。③进食训练 嘱患儿卧床进食水，进食速度要慢，防止发生呛咳。④呼吸道准备保持呼吸道通畅，注意保暖，预防感冒的发生。术前呼吸功能的训练可增加患儿的肺活量，减少呼吸道分泌物，促进痰液的排出。
2.1.3牵引的护理患儿行枕颌带牵引后改颅骨牵引，卧硬板床，保持有效牵引，床头抬高30°，仰卧时颈部两侧沙袋固定，颈部保持过伸位，牵引针眼处滴75%酒精预防感染。给患儿翻身时正确运用轴线翻身法，一人固定头部，保证翻身时头、颈、胸保持一致，动作要协调，防止再次损伤。
2.1.4一般护理 术前需进行全面的体格检查，收集完整的病例资料，完善各项实验室检查、心电图及影像学检查。
2.2术后护理
2.2.1患儿病情观察术后密切观察患儿的病情变化，给予心电监护。齿状突骨折后路手术可影响呼吸中枢，应密切注意患儿的呼吸，注意呼吸的频率、节律、深浅度和血氧饱和度的变化，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，并备好吸痰装置及气管切开包，以备不时之需。鼓励患儿进行深呼吸练习，促进排痰，必要时进行雾化吸入，用0.9%生理盐水2ml+布地奈德2ml+糜蛋白酶2000U雾化治疗，2次/d。
2.2.2体位护理保持颈部制动，患儿术后即给予佩戴颈托，立即予以仰卧位。搬运患儿时采用轴线翻身法。保持颈部中立位，颈枕下垫一薄毛巾，使下颌抬起，头后仰。颈部两侧沙袋固定，严格限制患儿早期颈部活动。
2.2.3伤口引流管护理术后3d内密切观察伤口渗血、渗液情况和切口引流情况。
后入路手术因术后长时间仰卧，局部伤口渗血多，不透气，这样就给细菌繁殖提供有利条件，容易导致切口感染的发生，因此，加强切口的观察和护理，保持切口的清洁、干燥，及时更换敷料。保持引流管通畅，术后24~48h引流量≤30ml即可拔管。
2.2.4神经功能的观察及护理术后麻醉消退后立即检查患儿的双手握力、四肢感觉运动功能，有无麻木感，是否可以自主运动。可指导患儿捏小球，以训练握力，练习抬腿，观察下肢运动功能，连续观察3d，将四肢感觉、运动、肌力与患儿术前作比较，了解神经功能的恢复情况。
2.2.5并发症的预防及护理①脑脊液漏一旦发现负压引流管内液体颜色为淡红色或洗肉水样，24h>500ml，应考虑脑脊液漏，可将负压引流改为正压，必要时拔出引流管，该患儿未发生脑脊液漏，术后48h拔出引流管。②压疮及感染定时更换体位，采用轴线翻身，指导咳嗽，避免受凉，预防感冒。术后严密观察呼吸情况，正确的体位引流以及加强翻身拍背，配合补充水分及雾化吸入等措施[4]，该患儿未见压疮及呼吸道并发症的发生。
2.2.6康复锻炼主要锻炼患儿手的握力，练习手指伸、展、抓、捏和对掌功能，以训练手指的协调性和灵活性。鼓励患儿床上做膝、踝关节伸展活动，双下肢直腿抬高训练。术后3~7d指导患儿在颈托固定下取半坐卧位，要循序渐进，量力而为，动作要缓慢，注意体位性低血压的发生。1w后可在颈托固定及护士的帮助下下地行走，患儿下地时尤为注意，防止再次摔伤。以上活动需持续到出院，并鼓励患儿父母出院后继续巩固患儿锻炼。出院后要保持正确的坐姿、站姿、防止颈部过屈过伸及旋转活动。3个月后复查颈椎正侧位片。
3结论
外科手术对于小儿上颈椎骨折危险而又必要，由于患儿年龄小加之损伤部位的特殊性，所以，围手术期护理对该患儿的康复至关重要。通过该患儿的观察及护理，认为认真的做好术前的各种训练及心理护理尤为重要，术后严密观察病情，积极做好各项护理措施，从而提高手术的成功率，有效地促进患儿的康复。
参考文献：
[1]Fassett DR, McCall T, Brockmeyer DL. Odontoid synchon-drosis fractures in children [J]. Neurosurg Focus,2006, 20(2):E7.
[2]Hosalkar HS, Greenbaum JN, Flynn JM, et al. Fractures of the odontoid in children with an open basilar synchondrosis[J]. J Bone Joint Surg Br, 2009, 91(6): 789-796.
[3]杨琼.Apofix椎板钩寰枢椎融合内固定术治疗齿状突骨折患者的护理[J].护理学报，2008，15(8)：33.
[4]苑磊.难复性寰枢椎脱位术后呼吸道并发症的预防和护理[J].现代护理，2005,11(21)：1819编辑/孙杰, 百拇医药(汪琴)
1临床资料
患儿，女性，4岁半，于2013年8月24日玩耍时不慎跌倒致颈部肿胀、疼痛，左耳廓流血。8月27日上午，患儿父母发现其右上肢活动受限，8月28日上午在当地医院行颈椎MIR及CT检查诊断为：齿状突骨折。患儿于2013年8月28日夜间以齿状突骨折伴寰枢椎脱位入我科住院治疗。患儿查体欠合作，生命体征平稳，神志清楚，精神比较差，颈部颈托制动，左耳廓见皮肤摖伤，已结痂，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及明显肿大，气管居中，胸廓无畸形，呼吸音较粗，呼吸尚平稳，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛。专科体检：颈椎后部压痛、叩击痛(+)，左上肢及双下肢活动正常，右手肌力减退，浅感觉，病理征及生理反射无法检查，末梢血运正常。颈椎CT示C2椎体齿状突骨折伴寰枢椎关节脱位，骨折块移位明显；MIR示齿状突骨折伴寰枢椎关节脱位，相应节段脊髓受压。结合患儿病史、症状体征及影像学证据，患儿诊断明确，经枕颌带牵引及颅骨牵引后，骨折块及寰枢椎位置不佳，于2013年9月5日患儿在全麻下行"后路寰枢椎钉棒内固定+植骨融合术"，术后严密观察患儿生命体征以及神经功能恢复情况，预防感染，补液等对症治疗，复查X示齿状突骨折块及寰枢椎位置良好，内固定在位。患儿于2013年9月17日康复出院。
2护理
2.1术前护理
2.1.1 心理护理患儿年龄小，心理承受能力小，容易哭闹，存在恐惧心理，在沟通交流方面，主要向患儿父母沟通交流，及时做好患儿父母的思想工作，以便得到他们的理解和支持。并且告知患儿父母相关疾病的知识，消除思想顾虑。我们热情主动地介绍病区环境，加强巡视，与患儿做游戏，增加亲切感，及时了解患儿的需要，满足心理需要，为患儿创造一个轻松愉快的环境。
2.1.2术前训练①体位训练患儿行颈椎后入路手术，为适应手术的需要，术前3d开始让患儿练习俯卧位训练，开始时2次∕d，10~30min∕次。以后逐渐延长俯卧位时间至50~60min∕次，2次∕d[3]。②床上大小便训练教会患儿大小便时，及时通知父母，以利于保持会阴部的清洁、干燥，及时更换尿不湿。③进食训练 嘱患儿卧床进食水，进食速度要慢，防止发生呛咳。④呼吸道准备保持呼吸道通畅，注意保暖，预防感冒的发生。术前呼吸功能的训练可增加患儿的肺活量，减少呼吸道分泌物，促进痰液的排出。
2.1.3牵引的护理患儿行枕颌带牵引后改颅骨牵引，卧硬板床，保持有效牵引，床头抬高30°，仰卧时颈部两侧沙袋固定，颈部保持过伸位，牵引针眼处滴75%酒精预防感染。给患儿翻身时正确运用轴线翻身法，一人固定头部，保证翻身时头、颈、胸保持一致，动作要协调，防止再次损伤。
2.1.4一般护理 术前需进行全面的体格检查，收集完整的病例资料，完善各项实验室检查、心电图及影像学检查。
2.2术后护理
2.2.1患儿病情观察术后密切观察患儿的病情变化，给予心电监护。齿状突骨折后路手术可影响呼吸中枢，应密切注意患儿的呼吸，注意呼吸的频率、节律、深浅度和血氧饱和度的变化，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，并备好吸痰装置及气管切开包，以备不时之需。鼓励患儿进行深呼吸练习，促进排痰，必要时进行雾化吸入，用0.9%生理盐水2ml+布地奈德2ml+糜蛋白酶2000U雾化治疗，2次/d。
2.2.2体位护理保持颈部制动，患儿术后即给予佩戴颈托，立即予以仰卧位。搬运患儿时采用轴线翻身法。保持颈部中立位，颈枕下垫一薄毛巾，使下颌抬起，头后仰。颈部两侧沙袋固定，严格限制患儿早期颈部活动。
2.2.3伤口引流管护理术后3d内密切观察伤口渗血、渗液情况和切口引流情况。
后入路手术因术后长时间仰卧，局部伤口渗血多，不透气，这样就给细菌繁殖提供有利条件，容易导致切口感染的发生，因此，加强切口的观察和护理，保持切口的清洁、干燥，及时更换敷料。保持引流管通畅，术后24~48h引流量≤30ml即可拔管。
2.2.4神经功能的观察及护理术后麻醉消退后立即检查患儿的双手握力、四肢感觉运动功能，有无麻木感，是否可以自主运动。可指导患儿捏小球，以训练握力，练习抬腿，观察下肢运动功能，连续观察3d，将四肢感觉、运动、肌力与患儿术前作比较，了解神经功能的恢复情况。
2.2.5并发症的预防及护理①脑脊液漏一旦发现负压引流管内液体颜色为淡红色或洗肉水样，24h>500ml，应考虑脑脊液漏，可将负压引流改为正压，必要时拔出引流管，该患儿未发生脑脊液漏，术后48h拔出引流管。②压疮及感染定时更换体位，采用轴线翻身，指导咳嗽，避免受凉，预防感冒。术后严密观察呼吸情况，正确的体位引流以及加强翻身拍背，配合补充水分及雾化吸入等措施[4]，该患儿未见压疮及呼吸道并发症的发生。
2.2.6康复锻炼主要锻炼患儿手的握力，练习手指伸、展、抓、捏和对掌功能，以训练手指的协调性和灵活性。鼓励患儿床上做膝、踝关节伸展活动，双下肢直腿抬高训练。术后3~7d指导患儿在颈托固定下取半坐卧位，要循序渐进，量力而为，动作要缓慢，注意体位性低血压的发生。1w后可在颈托固定及护士的帮助下下地行走，患儿下地时尤为注意，防止再次摔伤。以上活动需持续到出院，并鼓励患儿父母出院后继续巩固患儿锻炼。出院后要保持正确的坐姿、站姿、防止颈部过屈过伸及旋转活动。3个月后复查颈椎正侧位片。
3结论
外科手术对于小儿上颈椎骨折危险而又必要，由于患儿年龄小加之损伤部位的特殊性，所以，围手术期护理对该患儿的康复至关重要。通过该患儿的观察及护理，认为认真的做好术前的各种训练及心理护理尤为重要，术后严密观察病情，积极做好各项护理措施，从而提高手术的成功率，有效地促进患儿的康复。
参考文献：
[1]Fassett DR, McCall T, Brockmeyer DL. Odontoid synchon-drosis fractures in children [J]. Neurosurg Focus,2006, 20(2):E7.
[2]Hosalkar HS, Greenbaum JN, Flynn JM, et al. Fractures of the odontoid in children with an open basilar synchondrosis[J]. J Bone Joint Surg Br, 2009, 91(6): 789-796.
[3]杨琼.Apofix椎板钩寰枢椎融合内固定术治疗齿状突骨折患者的护理[J].护理学报，2008，15(8)：33.
[4]苑磊.难复性寰枢椎脱位术后呼吸道并发症的预防和护理[J].现代护理，2005,11(21)：1819编辑/孙杰, 百拇医药(汪琴)