四肢近关节端骨折采用锁定钢板微创治疗效果观察
摘要：目的针对四肢近关节端骨折的患者实施锁定钢板微创治疗的临床效果进行观察。方法选取我院2011年12月~2012年12月收治的49例四肢近关节端骨折的患者为研究对象，回顾分析46例患者手术的相关指标及治疗效果。结果49例患者中切口愈合良好的患者有46例，有3例患者切口发生感染情况，经过有效处理后切口痊愈。在术后6个月~1年无1例出现固定失败的情况，同时患者周围关节活动比较良好。结论在四肢近关节端骨折的患者实施锁定钢板微创治疗效果显著，具有很高的固定效果。
关键词：四肢；关节端；骨折；锁定钢板；微创治疗四肢骨折在骨外科中是一种常见的骨折形式，近关节端骨折主要涉及到关节功能活动，其中传统的治疗方法不能达到理想的固定形式，导致患者进行早期功能活动受到限制，严重的影响患者术后活动效果[1]。近几年来医学领域中的微创技术不断发展，同时锁定钢板系统也随之更新，在四肢近关节端骨折的治疗中有着很大的改善[2]。因此，笔者针对微创锁定钢板的临床效果进行分析，现具体报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院2011年12月~2012年12月收治的49例四肢近关节端骨折的患者为研究对象。排除标准[3]：①精神疾病或有精神疾病家族史的患者除外；②严重心肝肾功能不全的患者除外；③语言、意识障碍的患者除外。其中男性患者为24例，女性患者为25例；年龄21~76岁，平均年龄为(41.1±2.8)岁；受伤至手术时间0.4~13d，平均时间(6.2±1.2)d；有11例患者为开放性的骨折，有38例患者闭合性骨折；有9例患者因车祸所致，有11例患者因高处坠落所致，有12例患者为击打所致，有17例患者为重物砸伤所致；有9例患者为股骨远端骨折，有8例患者为股骨近端骨折，有10例患者为胫骨远端骨折，有11例患者为胫骨近端骨折，有11例患者为肱骨近端骨折。以上患者均符合手术条件，并且是自愿参加手术，在同意书上签字。
1.2方法手术前所有患者进行X线片检查患肢，并且选择合适的的锁定钢板。其中胫骨近端骨折和股骨远端骨折的患者需要使用LISS进行固定，其余骨折的患者采用LCP进行固定，详细操作方法如下所示。
肱骨近端骨折的患者，在肩峰下行纵型切口，将三角肌上部切开，然后固定肱骨头，将远折端牵引复位，沿着患者肌肉下骨膜的间隙放置LCP，与骨干轴线相平行，尽量紧贴骨皮质，然后穿过骨折端的外侧，指导远侧的骨皮质面[4]。选用普通螺钉临时固定骨折远端的螺孔协助复位，采用X线透视观察患者骨折端与接骨板的位置情况，情况良好后将一样的接骨板作为模板，采用锁定螺钉进行皮转孔，测量深度并将螺钉拧入后进行锁定，通常在骨折近、远端需要3枚以上的螺钉进行固定。然后拔出克氏针，去除临时进行固定的螺钉。
股骨近端骨折的患者，首先对其进行持续的牵引复位，在髋关节外侧进入，将骨外侧肌纵向分开，暴漏出股骨远端，然后在X线透视下采用克氏针进行临时固定骨折端，最后沿着肌肉下骨膜间隙放入LCP，其余操作与LCP固定方法基本一致。
胫骨远端骨折的患者在胫骨内侧进入，术中需要止血带，骨折端采用手法复位方式，如出现塌陷或缺损时需要撬拔复位后在进行植骨，骨膜剥离器需要在近端推出皮下隧道，最后置入LCP，其余操作同上。
股骨远端骨折的患者，在股骨远端前外侧入路，先将骨折处暴漏，然后进行复位，待复位后利用松质骨螺钉对其进行固定，然后逆行将LISS插入，使用1枚螺钉对其LISS进行固定，并且紧贴股骨髁，骨折端进行牵引复位，通过X线机透视证实固定良好后，安置专用的LISS导向器，其中远、近端各置入4~5枚螺钉[5]。
胫骨近端骨折的患者首先在胫骨端前外侧入路，采用常规的止血带，对肌肉与骨膜进行逐层的分离，在将骨折端进行复位，对于关节面塌陷或者压缩的患者先进行植骨后，再顺行插入LISS，其余操作方法同LISS固定方式基本一致。
1.3术后处理所有患者在术后均使用5~7d的抗生素药物，对于下肢骨折的患者需要预防下肢形成深静脉血栓，术后的48~72h后需要拔除患者的负压引流管。在手术后的第2d需要对患肢进行静态收缩锻炼，对其周围的关节实施被动训练，锻炼需要结合被动、主动、无痛原则，要循序渐进的训练[6]。
2结果
所有患者经过手术治疗后，其中手术时间为51~135min，平均手术时间为(63.5±10.2)min，术中的出血量为86~212ml，平均出血量为(122.8±21.4)ml；住院时间为11~22d，平均住院时间为(18.5±1.6)d；49例患者中切口愈合良好的患者有46例，有3例患者切口发生感染情况，经过有效处理后切口痊愈。在手术后2w进行X线片检查，患者骨折端复位良好。在术后6个月~1年无1例出现固定失败的情况，患者周围关节活动比较良好。
患者在术后6个月对其临近关节功能进行评分，其中肩关节的Neer评分为87~96分，平均分数(92.1±2.4)分；髋关节的Harris评分为83~95分，平均分数(90.1±2.1)分；膝关节的HSS评分为70~94分，平均分数为(85.6±1.2)分；膝关节的活动度范围为87~120°，平均度数为(109.6±4.2)°；踝关节AOFAS评分为91~96分，平均分数为(94.2±0.8)分。
3讨论
四肢近關节端骨折主要涉及到关节等方面的情况，患者骨折部位在皮质骨与松质骨的交界处，部分为粉碎性骨折，会存在骨质坍塌或缺损，同时在附近韧带牵拉下导致出现移位情况，具有手术的适应症。在以往的手术钢板治疗中，由于切开复位产生的创伤较大，在手术中的出血量也较多，同时由于在断端很难形成力学的牢靠固定，所以术后很容易出现松动的情况[7]。
其中锁定钢板微创技术主要是通过稳定原理达到对骨折端稳定的要求，锁定钢板主要分为LCP系统与LISS系统[8]。LISS钢板只有锥形锁定孔，而LCP钢板不仅具有锥形锁定孔，还有半弧形动力加压孔，它既起到了支撑的作用，又起到了动力加压的作用。锁定钢板具有很多优势[9]，如：①主要适用于关节周围短小骨块骨折、粉碎性骨折，而锁定钢板主要原理是板与钉成角的稳定性，比传统固定板的稳定性更强，不会出现单个螺钉松动或者退出，并且在手术后不需要急性外固定。②接骨板与骨面基本不会接触，会有效的保护骨折端的血运情况。同时进行固定的螺钉比较分散，有助于骨痂的形成。③采用锁定板微创产生的创伤小、出血量较少，缩短了麻醉时间与手术时间，对患者机体的干扰性较少。
锁定钢板微创治疗就是针对粉碎性骨折而设定的，更有利于螺钉与钢板之间的稳定性，待固定后钢板型与螺钉形成一体，防止螺钉发生松动，增加了松质骨的把持力。因内固定具有很好的稳定性，所以对早期功能恢复具有很大的帮助[10]。同时锁定钢板与骨面不能接触，降低了应力遮挡，很好的帮助骨痂形成，钢板的设计业比较合理。
在使用中要注意：在进行手术时必须严格的遵循锁定钢板的使用规定，在对关节面复位时避免破坏了局部血运情况，护理人员动作应轻柔，降低对关节软骨面的损伤。在插入钢板时需要与骨干长轴一致，避免因骨折端不牢靠引发骨折移位情况[11]。禁止在锁定固定后使用普通螺钉对骨折端进行复位，避免出现螺钉断裂或松动。由于老年患者一般出现骨质疏松，因此为了达到稳定性需要进行双层的固定。对于关节面近关节端骨折的患者必须进行解剖复位，而其它骨折处仅需要对线，但进行相关操作时需要提前与患者及家属沟通，避免患者误解。若患者骨折端存在骨量缺失时，首先要进行植骨治疗。
总之，在四肢近关节端骨折实施锁定钢板微创治疗具有显著的疗效，不仅产生的创伤较小，感染率较低，同时内固定比较牢固。
参考文献：
[1]王雷，张浩沙强，宁凯，等.锁定钢板微创治疗四肢近关节端骨折临床分析[J].中外医疗，2013，11(5)：6-7.
[2]张圣兵，姜为民，张沿洲，等.锁定钢板微创治疗四肢近关节端骨折31例体会[J].中国伤残医学，2011，19(12)：29-30.
[3]刘番，唐亮，茹江英.锁定加压钢板在四肢骨折中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2011，9(1)：32-35.
[4]姜为民，周峰，史金辉，等.锁定钢板系统在四肢骨折中的应用[J].中华骨科杂志，2011，28(4)：270-273.
[5]邹剑，张长青.锁定钢板治疗四肢骨折的研究进展[J].中华创伤骨科杂志，2011，1(10)：982-983.
[6]朱国毅.锁定钢板微创治疗四肢近关节端骨折临床分析[J].中国卫生产业，2013，11(8)：89-90.
[7]曾展鹏，苏博源，黄学员，等.微创股骨近端防旋髓内针治疗股骨转子骨折[J].中华创伤骨科杂志，2011，10(4)：309-312.
[8]Anglen JO，Weinstein JN. Nail or Plate Fixation of Inter trochanteric Hip Fractures: Changing Pattern of Practice. A Review of the American Board of Orthopaedic Surgery Database[J].JBJS[Am]，2011，(90)：700-707.
[9]黄建华，丁洁.四肢管状骨应用锁定钢板固定的临床疗效观察[J].中华骨科杂志，2011，7(6)：186-188.
[10]陈士秀.锁定钢板治疗近关节复杂骨折的临床观察[J].中国实用医药，2009，4(19)：152-153.
[11]刘廷宾.锁定加压接骨板治疗近关节复杂骨折[J].中外医学研究，2013，11(6)：123.
编辑/孙杰, http://www.100md.com(龙海兵)
关键词：四肢；关节端；骨折；锁定钢板；微创治疗四肢骨折在骨外科中是一种常见的骨折形式，近关节端骨折主要涉及到关节功能活动，其中传统的治疗方法不能达到理想的固定形式，导致患者进行早期功能活动受到限制，严重的影响患者术后活动效果[1]。近几年来医学领域中的微创技术不断发展，同时锁定钢板系统也随之更新，在四肢近关节端骨折的治疗中有着很大的改善[2]。因此，笔者针对微创锁定钢板的临床效果进行分析，现具体报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我院2011年12月~2012年12月收治的49例四肢近关节端骨折的患者为研究对象。排除标准[3]：①精神疾病或有精神疾病家族史的患者除外；②严重心肝肾功能不全的患者除外；③语言、意识障碍的患者除外。其中男性患者为24例，女性患者为25例；年龄21~76岁，平均年龄为(41.1±2.8)岁；受伤至手术时间0.4~13d，平均时间(6.2±1.2)d；有11例患者为开放性的骨折，有38例患者闭合性骨折；有9例患者因车祸所致，有11例患者因高处坠落所致，有12例患者为击打所致，有17例患者为重物砸伤所致；有9例患者为股骨远端骨折，有8例患者为股骨近端骨折，有10例患者为胫骨远端骨折，有11例患者为胫骨近端骨折，有11例患者为肱骨近端骨折。以上患者均符合手术条件，并且是自愿参加手术，在同意书上签字。
1.2方法手术前所有患者进行X线片检查患肢，并且选择合适的的锁定钢板。其中胫骨近端骨折和股骨远端骨折的患者需要使用LISS进行固定，其余骨折的患者采用LCP进行固定，详细操作方法如下所示。
肱骨近端骨折的患者，在肩峰下行纵型切口，将三角肌上部切开，然后固定肱骨头，将远折端牵引复位，沿着患者肌肉下骨膜的间隙放置LCP，与骨干轴线相平行，尽量紧贴骨皮质，然后穿过骨折端的外侧，指导远侧的骨皮质面[4]。选用普通螺钉临时固定骨折远端的螺孔协助复位，采用X线透视观察患者骨折端与接骨板的位置情况，情况良好后将一样的接骨板作为模板，采用锁定螺钉进行皮转孔，测量深度并将螺钉拧入后进行锁定，通常在骨折近、远端需要3枚以上的螺钉进行固定。然后拔出克氏针，去除临时进行固定的螺钉。
股骨近端骨折的患者，首先对其进行持续的牵引复位，在髋关节外侧进入，将骨外侧肌纵向分开，暴漏出股骨远端，然后在X线透视下采用克氏针进行临时固定骨折端，最后沿着肌肉下骨膜间隙放入LCP，其余操作与LCP固定方法基本一致。
胫骨远端骨折的患者在胫骨内侧进入，术中需要止血带，骨折端采用手法复位方式，如出现塌陷或缺损时需要撬拔复位后在进行植骨，骨膜剥离器需要在近端推出皮下隧道，最后置入LCP，其余操作同上。
股骨远端骨折的患者，在股骨远端前外侧入路，先将骨折处暴漏，然后进行复位，待复位后利用松质骨螺钉对其进行固定，然后逆行将LISS插入，使用1枚螺钉对其LISS进行固定，并且紧贴股骨髁，骨折端进行牵引复位，通过X线机透视证实固定良好后，安置专用的LISS导向器，其中远、近端各置入4~5枚螺钉[5]。
胫骨近端骨折的患者首先在胫骨端前外侧入路，采用常规的止血带，对肌肉与骨膜进行逐层的分离，在将骨折端进行复位，对于关节面塌陷或者压缩的患者先进行植骨后，再顺行插入LISS，其余操作方法同LISS固定方式基本一致。
1.3术后处理所有患者在术后均使用5~7d的抗生素药物，对于下肢骨折的患者需要预防下肢形成深静脉血栓，术后的48~72h后需要拔除患者的负压引流管。在手术后的第2d需要对患肢进行静态收缩锻炼，对其周围的关节实施被动训练，锻炼需要结合被动、主动、无痛原则，要循序渐进的训练[6]。
2结果
所有患者经过手术治疗后，其中手术时间为51~135min，平均手术时间为(63.5±10.2)min，术中的出血量为86~212ml，平均出血量为(122.8±21.4)ml；住院时间为11~22d，平均住院时间为(18.5±1.6)d；49例患者中切口愈合良好的患者有46例，有3例患者切口发生感染情况，经过有效处理后切口痊愈。在手术后2w进行X线片检查，患者骨折端复位良好。在术后6个月~1年无1例出现固定失败的情况，患者周围关节活动比较良好。
患者在术后6个月对其临近关节功能进行评分，其中肩关节的Neer评分为87~96分，平均分数(92.1±2.4)分；髋关节的Harris评分为83~95分，平均分数(90.1±2.1)分；膝关节的HSS评分为70~94分，平均分数为(85.6±1.2)分；膝关节的活动度范围为87~120°，平均度数为(109.6±4.2)°；踝关节AOFAS评分为91~96分，平均分数为(94.2±0.8)分。
3讨论
四肢近關节端骨折主要涉及到关节等方面的情况，患者骨折部位在皮质骨与松质骨的交界处，部分为粉碎性骨折，会存在骨质坍塌或缺损，同时在附近韧带牵拉下导致出现移位情况，具有手术的适应症。在以往的手术钢板治疗中，由于切开复位产生的创伤较大，在手术中的出血量也较多，同时由于在断端很难形成力学的牢靠固定，所以术后很容易出现松动的情况[7]。
其中锁定钢板微创技术主要是通过稳定原理达到对骨折端稳定的要求，锁定钢板主要分为LCP系统与LISS系统[8]。LISS钢板只有锥形锁定孔，而LCP钢板不仅具有锥形锁定孔，还有半弧形动力加压孔，它既起到了支撑的作用，又起到了动力加压的作用。锁定钢板具有很多优势[9]，如：①主要适用于关节周围短小骨块骨折、粉碎性骨折，而锁定钢板主要原理是板与钉成角的稳定性，比传统固定板的稳定性更强，不会出现单个螺钉松动或者退出，并且在手术后不需要急性外固定。②接骨板与骨面基本不会接触，会有效的保护骨折端的血运情况。同时进行固定的螺钉比较分散，有助于骨痂的形成。③采用锁定板微创产生的创伤小、出血量较少，缩短了麻醉时间与手术时间，对患者机体的干扰性较少。
锁定钢板微创治疗就是针对粉碎性骨折而设定的，更有利于螺钉与钢板之间的稳定性，待固定后钢板型与螺钉形成一体，防止螺钉发生松动，增加了松质骨的把持力。因内固定具有很好的稳定性，所以对早期功能恢复具有很大的帮助[10]。同时锁定钢板与骨面不能接触，降低了应力遮挡，很好的帮助骨痂形成，钢板的设计业比较合理。
在使用中要注意：在进行手术时必须严格的遵循锁定钢板的使用规定，在对关节面复位时避免破坏了局部血运情况，护理人员动作应轻柔，降低对关节软骨面的损伤。在插入钢板时需要与骨干长轴一致，避免因骨折端不牢靠引发骨折移位情况[11]。禁止在锁定固定后使用普通螺钉对骨折端进行复位，避免出现螺钉断裂或松动。由于老年患者一般出现骨质疏松，因此为了达到稳定性需要进行双层的固定。对于关节面近关节端骨折的患者必须进行解剖复位，而其它骨折处仅需要对线，但进行相关操作时需要提前与患者及家属沟通，避免患者误解。若患者骨折端存在骨量缺失时，首先要进行植骨治疗。
总之，在四肢近关节端骨折实施锁定钢板微创治疗具有显著的疗效，不仅产生的创伤较小，感染率较低，同时内固定比较牢固。
参考文献：
[1]王雷，张浩沙强，宁凯，等.锁定钢板微创治疗四肢近关节端骨折临床分析[J].中外医疗，2013，11(5)：6-7.
[2]张圣兵，姜为民，张沿洲，等.锁定钢板微创治疗四肢近关节端骨折31例体会[J].中国伤残医学，2011，19(12)：29-30.
[3]刘番，唐亮，茹江英.锁定加压钢板在四肢骨折中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2011，9(1)：32-35.
[4]姜为民，周峰，史金辉，等.锁定钢板系统在四肢骨折中的应用[J].中华骨科杂志，2011，28(4)：270-273.
[5]邹剑，张长青.锁定钢板治疗四肢骨折的研究进展[J].中华创伤骨科杂志，2011，1(10)：982-983.
[6]朱国毅.锁定钢板微创治疗四肢近关节端骨折临床分析[J].中国卫生产业，2013，11(8)：89-90.
[7]曾展鹏，苏博源，黄学员，等.微创股骨近端防旋髓内针治疗股骨转子骨折[J].中华创伤骨科杂志，2011，10(4)：309-312.
[8]Anglen JO，Weinstein JN. Nail or Plate Fixation of Inter trochanteric Hip Fractures: Changing Pattern of Practice. A Review of the American Board of Orthopaedic Surgery Database[J].JBJS[Am]，2011，(90)：700-707.
[9]黄建华，丁洁.四肢管状骨应用锁定钢板固定的临床疗效观察[J].中华骨科杂志，2011，7(6)：186-188.
[10]陈士秀.锁定钢板治疗近关节复杂骨折的临床观察[J].中国实用医药，2009，4(19)：152-153.
[11]刘廷宾.锁定加压接骨板治疗近关节复杂骨折[J].中外医学研究，2013，11(6)：123.
编辑/孙杰, http://www.100md.com(龙海兵)