急性梗阻性化脓性胆管炎致感染性休克患者的护理
摘要：目的 总结急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)致感染性休克患者的护理方法。方法 回顾性分析12例急性梗阻性化脓性胆管炎致感染性休克患者的临床资料及重点护理内容。结果 本组2例患者因家属放弃治疗入院后2d死亡，1例自动出院，其余7例手术治疗，2例保守治疗，休克均得以纠正，经病情稳定后转出ICU。结论 保持患者呼吸道通畅、及时补充血容量、控制体温、加强手术前、后心理护理及管道护理对于保证急性梗阻性化脓性胆管炎致感染性休克患者的治疗效果具有重要作用。
关键词：急性梗阻性化脓性胆管炎；感染性休克；重症医学科；护理
感染性休克是由细菌及毒素作用造成的急性微循环灌注不足，导致组织细胞缺氧、代谢功能障碍和器官功能受损为特征的危重综合征，本病可继发于以释放内毒素的格兰阴性菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系统感染等，又称为内毒素性休克[1]。本科室于2012年9月～2014年3月收治了12例急性梗阻性化脓性胆管炎致感染性休克的患者，经过全面细致的病情观察和护理，患者恢复良好。现将护理体会报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组12例患者，其中女性7例，男性5例；年龄41～85岁。4例诊断为胆总管结石并感染，8例诊断为肝内胆管结石并感染。本组患者均有不同程度的寒颤、发热(38.6～41℃)，伴恶心呕吐、右上腹痛、黄疸、血压下降、脉搏细速、神志淡漠等感染后毒素吸收致感染性休克的表现。
1.2方法
1.2.1治疗方法 手术治疗(胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术或经皮肝穿刺胆道置管外引流术)，保守治疗。
1.2.2护理方法 监测生命体征及血流动力学，保持呼吸道通畅、及时补充血容量、控制体温、加强手术前、后心理护理及管道护理等。
2结果
本组患者除2例因家属放弃治疗、入院后2d死亡，1例自动出院，其余7例手术治疗(2例胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，5例经皮肝穿刺胆道置管外引流术)，2例保守治疗，休克均得以纠正，病情稳定后转出ICU。
3护理
感染性休克基本机制是细菌的内毒素释放入血后，破坏微循环致使循环血量减少常见病因有：败血症、腹膜炎等[2]。梗阻性化脓性胆管炎在中囯是一种较为常见的胆管疾病，其特点是在胆道梗阻的基础上伴发胆管急性化脓性感染和积脓、胆道高压，大量细菌内毒素进人血液，导致多菌种、强毒力、厌氧与需氧菌混合性败血症、内毒素血症、氮质血症、高胆红素血症、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重合并症[3]，严重者危及生命。
4护理措施
4.1一般护理 去枕平卧，下肢抬高30°[2]，尽量减少搬动，注意保暖。
4.2判断患者意识状态，严密监测患者的生命体征及循环功能，如脉搏、血压、平均动脉压、CVP及每小时尿量等，若平均动脉压≥65mmHg，CVP8～12mmHg，尿量>30ml/h，表示机体灌注足够，及时准确记录24h出入量，了解皮肤、粘膜颜色及温度的变化；
4.3保持呼吸道通畅，患者有恶心、呕吐、神志淡漠等表现，将患者头偏一侧，及时清理呼吸道异物，防止舌根后坠，必要给予留置口咽通气管，吸氧4～6 L/min，吸入氧浓度以40%左右为宜。行血气监测，及时发现通气不足或通气过度的现象，随时准备辅助呼吸。同时动态观察乳酸，乳酸是判断休克预后以及机体灌注的重要指标。
4.4补充血容量 应立即给予深静脉穿刺置管，建立2条以上有效的静脉输液通道，注意采用较粗的血管并使用留置针，保证迅速扩容，纠正休克及水电解质和酸碱平衡紊乱，结合中心静脉压和血压变化来调节输液速度，防止心肺功能障碍，做好交叉配血准备。血管活性药物的应用，使用微量泵输注。
4.5降低体温 由于本组患者均有不同程度的寒颤、发热，首选物理降温，防止局部冻伤，并按医嘱静脉滴注抗生素，同时密切观察患者体温及药物不良反应。
4.6引流管护理
4.6.1保持引流管固定妥当，避免引流管压迫、扭曲、折叠，术后24h每30min挤压引流管1次，以后每2h挤压1次。
4.6.2观察色、泽、量正常肝细胞分泌胆汁800～1000ml/d，呈黄褐色或黄绿色，清亮，有一定粘性。术后1～2d颜色可呈黄色、混浊，以后逐渐恢复正常颜色，术后24h引流量约300～500ml，逐渐减少至每日约200ml。若引流量突然减少，提示引流管阻塞、受压、扭曲或脱出；若引流量过多，提示胆管下端梗阻。发现上述异常情况，及时汇报医生，积极处理。
4.6.3更换引流袋和留取胆汁标本时，均应严格执行无菌操作，防止逆性感染。
4.7心理护理 因本病起病急，变化快，病情复杂而危重，患者痛苦烦躁或精神萎靡，必须对患者进行精心的心理护理。诚恳的态度、亲切的语言及娴熟的护理技术可取得患者信任，让他们配合治疗，短时间内完成术前准备。术后心理护理着重恢复期健康教育，并通过心理疏导，增强了患者战胜疾病的信心。
4.8预防并发症的护理 保持手术切口敷料干燥、清洁，因胆道、胰管的开口为一共同的通道，术后易发生水肿性胰腺炎，因此术后常规禁食禁饮，8h内严密观察患者有无腹痛、发热等不适，严密监测血、尿淀粉酶；术后继续监测生命体征，严密观察血压、心率变化，监测血气分析，防止并发ARDS；观察有无呕血、便血[4]。迟发出血通常发生在术后24～48h，因而在此时间段内是护理工作的重点。
4.9预防院内交叉感染 患者大剂量使用多种抗生素，抵抗力地下，注意观察口腔黏膜情况，加强口腔护理，在任何操作时必须严格执行手卫生，及消毒隔离制度，病房定时通风，保持空气新鲜。
5结论
重症医学科以综合性重症患者救治为重点，主要负责对危重患者及时提供全面、系统、持续、严密的监护和救治。AOSC起病急、变化快，易引起休克和循环衰竭，如能给予正确的诊断、有效的治疗、细致的护理，对于保证急性梗阻性化脓性胆管炎致感染性休克患者的治疗效果具有重要作用。
参考文献：
[1]徐丽华，钱培芬.重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2011：462-464.
[2]王丽华，李庆印.ICU专科护士资格认证培训教程(2版)[M].北京：人民军医出版社，2011：340-345.
[3]陶红伟，张萍，林慧明.1例梗阻性化脓性胆管炎致感染性休克的护理[J].中囯护理管理2013，8，31，13(増刊)：144-146.
[4]万冬玲.预见性护理在预防急性梗阻性化脓性胆管炎术后并发症的应用[J].中国保健营养(下旬刊)，2012，22(4).
编辑/申磊, 百拇医药(朱飞燕)
关键词：急性梗阻性化脓性胆管炎；感染性休克；重症医学科；护理
感染性休克是由细菌及毒素作用造成的急性微循环灌注不足，导致组织细胞缺氧、代谢功能障碍和器官功能受损为特征的危重综合征，本病可继发于以释放内毒素的格兰阴性菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系统感染等，又称为内毒素性休克[1]。本科室于2012年9月～2014年3月收治了12例急性梗阻性化脓性胆管炎致感染性休克的患者，经过全面细致的病情观察和护理，患者恢复良好。现将护理体会报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组12例患者，其中女性7例，男性5例；年龄41～85岁。4例诊断为胆总管结石并感染，8例诊断为肝内胆管结石并感染。本组患者均有不同程度的寒颤、发热(38.6～41℃)，伴恶心呕吐、右上腹痛、黄疸、血压下降、脉搏细速、神志淡漠等感染后毒素吸收致感染性休克的表现。
1.2方法
1.2.1治疗方法 手术治疗(胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术或经皮肝穿刺胆道置管外引流术)，保守治疗。
1.2.2护理方法 监测生命体征及血流动力学，保持呼吸道通畅、及时补充血容量、控制体温、加强手术前、后心理护理及管道护理等。
2结果
本组患者除2例因家属放弃治疗、入院后2d死亡，1例自动出院，其余7例手术治疗(2例胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术，5例经皮肝穿刺胆道置管外引流术)，2例保守治疗，休克均得以纠正，病情稳定后转出ICU。
3护理
感染性休克基本机制是细菌的内毒素释放入血后，破坏微循环致使循环血量减少常见病因有：败血症、腹膜炎等[2]。梗阻性化脓性胆管炎在中囯是一种较为常见的胆管疾病，其特点是在胆道梗阻的基础上伴发胆管急性化脓性感染和积脓、胆道高压，大量细菌内毒素进人血液，导致多菌种、强毒力、厌氧与需氧菌混合性败血症、内毒素血症、氮质血症、高胆红素血症、中毒性肝炎、感染性休克以及多器官功能衰竭等一系列严重合并症[3]，严重者危及生命。
4护理措施
4.1一般护理 去枕平卧，下肢抬高30°[2]，尽量减少搬动，注意保暖。
4.2判断患者意识状态，严密监测患者的生命体征及循环功能，如脉搏、血压、平均动脉压、CVP及每小时尿量等，若平均动脉压≥65mmHg，CVP8～12mmHg，尿量>30ml/h，表示机体灌注足够，及时准确记录24h出入量，了解皮肤、粘膜颜色及温度的变化；
4.3保持呼吸道通畅，患者有恶心、呕吐、神志淡漠等表现，将患者头偏一侧，及时清理呼吸道异物，防止舌根后坠，必要给予留置口咽通气管，吸氧4～6 L/min，吸入氧浓度以40%左右为宜。行血气监测，及时发现通气不足或通气过度的现象，随时准备辅助呼吸。同时动态观察乳酸，乳酸是判断休克预后以及机体灌注的重要指标。
4.4补充血容量 应立即给予深静脉穿刺置管，建立2条以上有效的静脉输液通道，注意采用较粗的血管并使用留置针，保证迅速扩容，纠正休克及水电解质和酸碱平衡紊乱，结合中心静脉压和血压变化来调节输液速度，防止心肺功能障碍，做好交叉配血准备。血管活性药物的应用，使用微量泵输注。
4.5降低体温 由于本组患者均有不同程度的寒颤、发热，首选物理降温，防止局部冻伤，并按医嘱静脉滴注抗生素，同时密切观察患者体温及药物不良反应。
4.6引流管护理
4.6.1保持引流管固定妥当，避免引流管压迫、扭曲、折叠，术后24h每30min挤压引流管1次，以后每2h挤压1次。
4.6.2观察色、泽、量正常肝细胞分泌胆汁800～1000ml/d，呈黄褐色或黄绿色，清亮，有一定粘性。术后1～2d颜色可呈黄色、混浊，以后逐渐恢复正常颜色，术后24h引流量约300～500ml，逐渐减少至每日约200ml。若引流量突然减少，提示引流管阻塞、受压、扭曲或脱出；若引流量过多，提示胆管下端梗阻。发现上述异常情况，及时汇报医生，积极处理。
4.6.3更换引流袋和留取胆汁标本时，均应严格执行无菌操作，防止逆性感染。
4.7心理护理 因本病起病急，变化快，病情复杂而危重，患者痛苦烦躁或精神萎靡，必须对患者进行精心的心理护理。诚恳的态度、亲切的语言及娴熟的护理技术可取得患者信任，让他们配合治疗，短时间内完成术前准备。术后心理护理着重恢复期健康教育，并通过心理疏导，增强了患者战胜疾病的信心。
4.8预防并发症的护理 保持手术切口敷料干燥、清洁，因胆道、胰管的开口为一共同的通道，术后易发生水肿性胰腺炎，因此术后常规禁食禁饮，8h内严密观察患者有无腹痛、发热等不适，严密监测血、尿淀粉酶；术后继续监测生命体征，严密观察血压、心率变化，监测血气分析，防止并发ARDS；观察有无呕血、便血[4]。迟发出血通常发生在术后24～48h，因而在此时间段内是护理工作的重点。
4.9预防院内交叉感染 患者大剂量使用多种抗生素，抵抗力地下，注意观察口腔黏膜情况，加强口腔护理，在任何操作时必须严格执行手卫生，及消毒隔离制度，病房定时通风，保持空气新鲜。
5结论
重症医学科以综合性重症患者救治为重点，主要负责对危重患者及时提供全面、系统、持续、严密的监护和救治。AOSC起病急、变化快，易引起休克和循环衰竭，如能给予正确的诊断、有效的治疗、细致的护理，对于保证急性梗阻性化脓性胆管炎致感染性休克患者的治疗效果具有重要作用。
参考文献：
[1]徐丽华，钱培芬.重症护理学[M].北京：人民卫生出版社，2011：462-464.
[2]王丽华，李庆印.ICU专科护士资格认证培训教程(2版)[M].北京：人民军医出版社，2011：340-345.
[3]陶红伟，张萍，林慧明.1例梗阻性化脓性胆管炎致感染性休克的护理[J].中囯护理管理2013，8，31，13(増刊)：144-146.
[4]万冬玲.预见性护理在预防急性梗阻性化脓性胆管炎术后并发症的应用[J].中国保健营养(下旬刊)，2012，22(4).
编辑/申磊, 百拇医药(朱飞燕)
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