护理工作中常见不良事件原因分析及对策
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摘要：目的 分析护理工作中常见不良事件的原因并寻求合理对策。方法 对2011～2013年我院护理系统上报的200例护理不良事件的原因及类型进行回顾性分析。结果 61.5%的不良事件是由于护理人员违反护理规章制度或操作规则所致；29.5%的不良事件属于患者安全管理类，其中压疮、患者识别错误、患者不慎跌倒、灼伤、管道拔出、输液外渗损伤等均暴露出较大的安全隐患；器械设备类因素占1.5%，其他因素占7.5%。结论 为有效降低护理不良事件的发生，①医院应加强对护理工作人员的培训以提高其整体素质，②要合理排班组成固定的护理小组，同时要加强对护理团队的管理，建立完善的护理安全监控机制。
关键词：护理工作；不良事件；对策
护理不良事件又叫做护理差错或护理事故，指的是并非由原有疾病所致，而是由于临床护理行为造成患者死亡、住院时间延长或出院时患者仍带有某种程度失能等的伤害事件。一旦临床上发生了护理不良事件，将严重影响治疗效果同时延长治疗的时间，这既增加了患者的痛苦，又增加了患者的经济负担[1]。因此临床上应不断加强护理安全管理，防止并杜绝护理不良事件与医疗纠纷的发生。本文中笔者对2011年～2013年我院护理系统上报的200例护理不良事件进行了回顾性分析，探讨了护理不良事件发生的类型及原因，并提出了一些合理的对策，现将结果总结报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 通过各科室护理人员主动上报来获取患者发生护理不良事件的一般资料，并对资料进行严格地保密。然后根据香港医管局制定的《不良事件管理方法》中关于不良事件分级管理的标准对我院上报的护理不良事件进行分级[2]。 其中，0 级：不良事件在执行前被制止；Ⅰ级：不良事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：不良事件只造成轻微伤害，患者生命体征无改变，但仍需要进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：不良事件造成了中度伤害，患者部分生命体征有所改变，但仍需要进行进一步的观察及简单处理；Ⅳ级： 不良事件造成重度伤害，患者生命体征发生明显改变，需要提升护理级别并进行紧急处理；Ⅴ级：不良事件造成患者功能永久性丧失；Ⅵ级：不良事件造成患者死亡 ......
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