呼吸机相关性肺炎的预防和护理对策
摘要：目的 探讨呼吸机相关性肺炎(VAP)产生的原因及相关护理对策。方法 回顾性分析我院RICU2013年4月～2014年5月机械通气>48h患者30例，根据引起VAP发生的原因，提出相应的护理措施。结果 呼吸机肺炎发生10例，发生率30%，均救治成功。结论 针对机械通气患者采取有效的护理措施，能降低呼吸机肺炎的发生率，对危重患者的抢救成功率也起着不可轻视的作用。
关键词：呼吸机肺炎；护理
呼吸机的使用在危重患者的抢救过程中起着举足轻重的作用，呼吸机相关性肺炎(VAP)为机械通气最严重的并发症之一，据国内报道，VAP发生率为43.1%，病死率为50%～39%[1]。本文针对我科2013年4月～2014年5月机械通气患者30例中发生VAP的原因及相关护理对策进行阐述。
1 临床资料
RICU2013年4月～2014年5月收治机械通气患者共30例，年龄20～80岁，使用呼吸机时间>72h，呼吸机连接方式均采取人工气道，为有创呼吸，其中气管切开6例，其余为经口气管插管，机械通气时间超过48h，其中置胃管15例。
2 原因
2.1外在因素
2.1.1手卫生 行机械通气后，患者的呼吸道黏膜损伤，正常的呼吸道防御功能遭到破环，导致呼吸道分泌物增多，需要长时间多次吸痰，医护人员手上携带的病原微生物由此可进入气道，在吸痰操作过程中，往往忽视操作前的手消毒，易造成交叉感染。
2.1.2环境因素 由于RICU病房空间小，收住危重患者多病情复杂，其感染发生危险比普通病房高5～10倍[2]，加之危重患者的侵入性操作较多，更易引起交叉感染。
2.1.3抗生素 使用多重抗生素的使用易杀死敏感菌，致多重耐药菌产生和二重感染，因此抗生素的滥用是产生VAP的原因之一。
2.1.4呼吸机管路管理 呼吸机管路是细菌藏匿的重要部位，呼吸机管路中常有冷凝水形成，细菌常在此生长繁殖。当冷凝水反流到雾化罐或可吸痰延长管处，可使含菌液体倒流至下呼吸道或患者移动体位时含菌冷凝水直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸机管路的清洁消毒方法和浓度均不当，易造成呼吸机管路污染与VAP发生之间的恶性循环。
2.2内在因素
2.2.1误吸 RICU中患者使用呼吸机时间较长，多数患者留置胃管，有研究发现留置胃管是VAP发生的独立危险因素[3]。鼻饲在为患者提供营养支持的同时，也减弱了食管下括约肌的功能，减弱了对反流胃内容物的清理功能，加之使用镇静剂也容易导致胃内容物反流和误吸。
2.2.2免疫功能的减弱 人工气道的建立可导致呼吸道防御机制受损，RICU患者多有感染症状，机体免疫力下降，细菌容易进入呼吸道，导管本身也可成为细菌黏附繁殖的通道。
2.2.3体位影响 仰卧位时易造成胃内容物反流，在翻身拍背时如果不注意就会造成反流，增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。
3 VAP的预防护理措施
3.1环境管理 病室应保持室内空气清新，定时对空气消毒，室温保持在22℃左右，相对湿度50%～60%。每月进行细菌学检测，对于已发生双重耐药菌感染者做好隔离和消毒措施。
3.2重视手卫生，加强无菌操作 进入病室人员应穿工作服或专用衣物，戴好口罩，必要时穿隔离衣。严格遵守操作规程，强化医护人员在各项检查和操作前后采用"六部洗手法"，在直接接触不同患者时要更换手套并消毒手部。
3.3气道的管理
3.3.1气管导管气囊的管理 定时检查导管气囊是否充足，充足的气囊不仅可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管，减少VAP的发生，也可保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml左右，气囊内压力一般为25～35mmhg。
3.3.2呼吸机管路的管理 呼吸机管路是细菌寄居的重要部位，冷凝水集水杯应置于管路最低位置，并及时倾倒于消毒容器中。湿化罐内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水，用后终末消毒。
3.3.3有效吸痰 及时吸痰可以保持呼吸道通畅，确保机械通气有效。根据患者需要适时吸痰，可减少吸痰次数，吸痰时间不超过15s/次，吸痰前后可加大吸氧浓度甚至纯氧，并注意观察生命体征，吸痰结束后可进行声门下引流，防止积贮于气囊上方的滞留物流入气道中引起VAP。进食后30min内应尽量避免吸痰，因为可引起胃内容物反流导致误吸。
3.3.4体位护理 为了有效预防VAP的发生，可将床头抬高30°～40°。根据患者病情尽可能采取半卧位，不仅增加患者舒适度，也可促进食物向小肠的流动，减少胃内的反流。
3.3.5营养及饮食护理 加强营养，提高免疫力是减少呼吸道感染的重要措施。每次鼻饲前后均取半卧位，鼻饲前检查胃内有无潴留，如胃残留过多的患者应暂停鼻饲，鼻饲后30min内不宜翻身、叩背、吸痰等操作。
3.3.6口腔护理 应加强口腔护理，减少细菌数，防止其向下移行而发生VAP。口腔护理液的选择主要依据口腔pH值，pH>7时可选用2%～3%硼酸溶液；pH<7时可选用碳酸氢钠溶液；pH中性时选用1%～3%过氧化氢或生理盐水。
4 小结
降低RICU机械通气患者VAP的发生率，我们应以预防为主。加强医护人员感染专业知识教育，严格病室的消毒隔离及探视制度，防止交叉感染；严格做好呼吸道管理，定期做细菌感染检测，协助排痰，尽量缩短呼吸机使用时间；如无禁忌症，患者均采用半卧位，协助翻身拍背，促进痰液排出；根据患者口腔的pH值选择漱口液的种类，做好口腔护理，减少口咽内细菌下行感染，从而降低VAP的发生率。
参考文献：
[1]伯宏坚.呼吸机相关性肺炎的预防[J].国外医学呼吸系统分册，2000，9(12)：566-568.
[2]李革，卢仙娥，邓济东，等.重症监护室获得性感染与质控机研究[J].中华医院感染学杂志，2001，10(6)：404-406.
[3]张昭勇，吕军，张吉才.呼吸机相关肺炎流行特征及危险因素分析[J].国际检验医学杂志，2013，34(2)：153-155.编辑/哈涛, 百拇医药(吴晓霞)
关键词：呼吸机肺炎；护理
呼吸机的使用在危重患者的抢救过程中起着举足轻重的作用，呼吸机相关性肺炎(VAP)为机械通气最严重的并发症之一，据国内报道，VAP发生率为43.1%，病死率为50%～39%[1]。本文针对我科2013年4月～2014年5月机械通气患者30例中发生VAP的原因及相关护理对策进行阐述。
1 临床资料
RICU2013年4月～2014年5月收治机械通气患者共30例，年龄20～80岁，使用呼吸机时间>72h，呼吸机连接方式均采取人工气道，为有创呼吸，其中气管切开6例，其余为经口气管插管，机械通气时间超过48h，其中置胃管15例。
2 原因
2.1外在因素
2.1.1手卫生 行机械通气后，患者的呼吸道黏膜损伤，正常的呼吸道防御功能遭到破环，导致呼吸道分泌物增多，需要长时间多次吸痰，医护人员手上携带的病原微生物由此可进入气道，在吸痰操作过程中，往往忽视操作前的手消毒，易造成交叉感染。
2.1.2环境因素 由于RICU病房空间小，收住危重患者多病情复杂，其感染发生危险比普通病房高5～10倍[2]，加之危重患者的侵入性操作较多，更易引起交叉感染。
2.1.3抗生素 使用多重抗生素的使用易杀死敏感菌，致多重耐药菌产生和二重感染，因此抗生素的滥用是产生VAP的原因之一。
2.1.4呼吸机管路管理 呼吸机管路是细菌藏匿的重要部位，呼吸机管路中常有冷凝水形成，细菌常在此生长繁殖。当冷凝水反流到雾化罐或可吸痰延长管处，可使含菌液体倒流至下呼吸道或患者移动体位时含菌冷凝水直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸机管路的清洁消毒方法和浓度均不当，易造成呼吸机管路污染与VAP发生之间的恶性循环。
2.2内在因素
2.2.1误吸 RICU中患者使用呼吸机时间较长，多数患者留置胃管，有研究发现留置胃管是VAP发生的独立危险因素[3]。鼻饲在为患者提供营养支持的同时，也减弱了食管下括约肌的功能，减弱了对反流胃内容物的清理功能，加之使用镇静剂也容易导致胃内容物反流和误吸。
2.2.2免疫功能的减弱 人工气道的建立可导致呼吸道防御机制受损，RICU患者多有感染症状，机体免疫力下降，细菌容易进入呼吸道，导管本身也可成为细菌黏附繁殖的通道。
2.2.3体位影响 仰卧位时易造成胃内容物反流，在翻身拍背时如果不注意就会造成反流，增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。
3 VAP的预防护理措施
3.1环境管理 病室应保持室内空气清新，定时对空气消毒，室温保持在22℃左右，相对湿度50%～60%。每月进行细菌学检测，对于已发生双重耐药菌感染者做好隔离和消毒措施。
3.2重视手卫生，加强无菌操作 进入病室人员应穿工作服或专用衣物，戴好口罩，必要时穿隔离衣。严格遵守操作规程，强化医护人员在各项检查和操作前后采用"六部洗手法"，在直接接触不同患者时要更换手套并消毒手部。
3.3气道的管理
3.3.1气管导管气囊的管理 定时检查导管气囊是否充足，充足的气囊不仅可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管，减少VAP的发生，也可保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml左右，气囊内压力一般为25～35mmhg。
3.3.2呼吸机管路的管理 呼吸机管路是细菌寄居的重要部位，冷凝水集水杯应置于管路最低位置，并及时倾倒于消毒容器中。湿化罐内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水，用后终末消毒。
3.3.3有效吸痰 及时吸痰可以保持呼吸道通畅，确保机械通气有效。根据患者需要适时吸痰，可减少吸痰次数，吸痰时间不超过15s/次，吸痰前后可加大吸氧浓度甚至纯氧，并注意观察生命体征，吸痰结束后可进行声门下引流，防止积贮于气囊上方的滞留物流入气道中引起VAP。进食后30min内应尽量避免吸痰，因为可引起胃内容物反流导致误吸。
3.3.4体位护理 为了有效预防VAP的发生，可将床头抬高30°～40°。根据患者病情尽可能采取半卧位，不仅增加患者舒适度，也可促进食物向小肠的流动，减少胃内的反流。
3.3.5营养及饮食护理 加强营养，提高免疫力是减少呼吸道感染的重要措施。每次鼻饲前后均取半卧位，鼻饲前检查胃内有无潴留，如胃残留过多的患者应暂停鼻饲，鼻饲后30min内不宜翻身、叩背、吸痰等操作。
3.3.6口腔护理 应加强口腔护理，减少细菌数，防止其向下移行而发生VAP。口腔护理液的选择主要依据口腔pH值，pH>7时可选用2%～3%硼酸溶液；pH<7时可选用碳酸氢钠溶液；pH中性时选用1%～3%过氧化氢或生理盐水。
4 小结
降低RICU机械通气患者VAP的发生率，我们应以预防为主。加强医护人员感染专业知识教育，严格病室的消毒隔离及探视制度，防止交叉感染；严格做好呼吸道管理，定期做细菌感染检测，协助排痰，尽量缩短呼吸机使用时间；如无禁忌症，患者均采用半卧位，协助翻身拍背，促进痰液排出；根据患者口腔的pH值选择漱口液的种类，做好口腔护理，减少口咽内细菌下行感染，从而降低VAP的发生率。
参考文献：
[1]伯宏坚.呼吸机相关性肺炎的预防[J].国外医学呼吸系统分册，2000，9(12)：566-568.
[2]李革，卢仙娥，邓济东，等.重症监护室获得性感染与质控机研究[J].中华医院感染学杂志，2001，10(6)：404-406.
[3]张昭勇，吕军，张吉才.呼吸机相关肺炎流行特征及危险因素分析[J].国际检验医学杂志，2013，34(2)：153-155.编辑/哈涛, 百拇医药(吴晓霞)